膀胱癌影像學檢查診斷及其鑒別

葉玉寶

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0762-02

1 臨床與病理

膀胱癌（bladder carcinoma）是膀胱腫瘤中最常見的類型，約占所有惡性腫瘤的4%[1]。90%為移行細胞癌，鱗癌、腺癌占2%一3%[2]。移行細胞癌多呈乳頭狀向腔內生長，故稱乳頭狀癌，其還可向外侵犯肌層，進而延伸至周圍組織和器官。部分移行細胞癌及鱗癌和腺癌呈浸潤性生長，造成膀胱壁局限性增厚[3]。膀胱癌的發生部位以膀胱三角區和兩旁的側壁最為常見[3]。男性發病率約為女性的 3-4倍，年齡以50-70歲為多[4]， 在75歲以上男性死因中居第5位[5]。臨床表現主要為無痛性肉眼血尿，約10%患者出現膀胱刺激癥狀，如尿痛、尿急、尿頻等[6]。浸潤癌晚期或臍尿管癌可在下腹部觸到腫塊，轉移性淋巴結壓迫髂靜脈時可引起下肢水腫。

2 影像學表現

CT檢查：膀胱癌的CT影像為膀胱壁局部增厚或向腔內突出的腫塊，腫塊形態多種多樣，常表現為乳頭狀、菜花狀和不規則形。其形態的多樣性是由腫瘤的生長方式決定的。腫瘤向壁外生長時，出現膀胱輪廓不清楚，膀胱周圍脂肪層消失，并可累及鄰近的組織器官，如腹壁、盆腔、腸道、輸尿管、精囊、前列腺及宮旁組織等。當出現轉移灶時，常見盆腔或腹膜后淋巴結腫大。淋巴結轉移的指標是其直徑>1.5cm。CT檢查用于膀胱癌的診斷與分期，了解腫瘤浸潤膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴結、肝及腎上腺有無轉移。

MRI檢查：由于腫瘤的信號強度既不同于膀胱腔內尿液，也不同于膀胱周圍脂肪組織，因而易于發現膀胱癌向腔內生長所形成的腫塊，也易于顯示腫瘤侵犯肌層所造成的膀胱壁增厚。此外，還能發現膀胱癌對周圍組織和鄰近器官的侵犯，以及盆腔淋巴結轉移；對于膀胱鏡檢查已發現的膀胱癌。MRI顯示腫瘤對膀胱壁浸潤深度、盆腔臟器與腫瘤的關系、膀胱癌引起上尿路積水等方面有一定的優勢。增強MRI檢查還能確定腫瘤侵犯膀胱壁的深度，所有這些均有助于臨床治療方案的選擇。

膀胱造影：膀胱內可有大小不一的充盈缺損，小的缺損易被造影劑掩蓋造成漏診。膀胱雙重造影有利于顯示小的腫瘤；膀胱癌邊緣多不規則，乳頭狀膀胱癌的表面凹凸不平，基底寬，局部膀胱壁變硬，膀胱變形；浸潤型膀胱癌侵犯膀胱壁全層時，膀胱壁變硬、固定、增厚，并有不規則的充盈缺損，膀胱縮?。荒[瘤侵犯輸尿管口時，可出現輸尿管和腎積水的表現。

靜脈腎盂造影：由于移行上皮癌具有容易種直及多中心發病的特性，膀胱癌患者應了解上尿路有無異常，因此IVP不但能了解雙側腎功能，還能發現上尿路并發的腫菌。

超聲檢查：在行膀胱鏡檢查前，行經腹超聲檢查，初步了解泌尿系統的狀況，作為膀胱癌的最初篩選，膀胱鏡檢查時經尿道超聲掃描可以清晰地顯示腫瘤及膀胱壁浸潤情況。

淋巴造影：膀胱癌容易出現淋巴結轉移，嚴重時堵塞淋巴管引起下肢淋巴水腫。淋巴造影可以發現轉移淋巴結，為進一步鑒別炎癥引起的淋巴結腫大，必要時行淋巴結活檢。

膀胱動脈造影：可以顯示腫瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性動脈栓塞治療。

3 鑒別診斷

根據影像學表現，有時需與以下疾病相鑒別：

（1）前列腺癌突入膀胱：可見前列腺體積增大，密度不均勻，增強后呈結節狀強化，多呈菜花狀突入膀胱底部，雙側精囊角消失，可見精囊增大。另外，膀胱壁因長期慢性排尿困難，造成整個膀胱壁增厚，但無局部改變，此可與膀胱癌鑒別。前列腺癌 血尿癌腫浸潤膀胱時出現，經直腸指診、B超、CT、活組織檢查等明確。

（2）膀胱內凝血塊：CT平掃密度較膀胱癌高，CT值50～60Hu，形狀不規則，改變體位，可見病灶位置改變。要注意的是膀胱癌合并凝血塊，因此應多改變幾次體位?？稍谂R床行膀胱沖洗后，復查B超或CT，可見凝血塊消失。

（3）膀胱炎性肉芽腫：膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量變小，內有局限性隆起，隆起內可以有鈣化或囊變，較多見于女性，易誤診，須結合膀胱鏡活檢。

（4）膀胱結核：膀胱多明顯縮小，輪廓毛糙，即所謂“攣縮膀胱”，均伴有腎臟、輸尿管的相應改變，同膀胱腫瘤較易鑒別。

（5）神經源性膀胱：膀胱多呈寶塔狀，體積增大，小梁甚粗，膀胱壁普遍增厚，多伴輸尿管反流，不難識別。

（6）臍尿管腫瘤：并非膀胱本身的病變，來源于殘留的胚胎時期的泌尿生殖道，絕大多數是腺癌。主要發生在人體中軸線上，膀胱外（前上方）的軟組織腫塊，并侵犯膀胱頂部前方黏膜。而膀胱癌則以腔內腫塊及膀胱壁改變為主，壁外改變較少，且頂部前壁非好發部位。

（7）膀胱周圍腫瘤：如卵巢癌、子宮腫瘤、盆腔轉移等，上述腫瘤起源于膀胱外，可侵犯膀胱壁，腫瘤主體位于膀胱外，膀胱內膜多完整，臨床也少有血尿等表現。

（8）內翻性乳頭狀瘤：少見，腫瘤向腔內突出，膀胱壁連線完整，腫塊邊緣有光滑的長分葉，似有飄浮感，增強后一般均有明顯強化。

有時，膀胱癌還需與膀胱結石鑒別，根據病變的密度、信號強度及其可移動性，一般不難與膀胱癌鑒別。膀胱癌與少見的非上皮性腫瘤如平滑肌瘤、淋巴瘤以及非腫瘤性腺性膀胱炎有時不易鑒別，此時膀胱鏡檢查并活檢可明確診斷。

參考文獻：

[1] 姚德惠.膀胱腫瘤的CT鑒別診斷[J].CT理論與應用研究，1999，8（1）：29-31.

[2] 吳春芳，王小羽，馬有弘，等.膀胱腫塊的CT診斷探討[J].實用放射學雜志，2003，8：762.

[3] 周康榮.腹部CT[M].上海：上海醫科大學出版社，1993，206.

[4] 陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI[M].上海：上海醫科大學出版社，1994，716.

[5] 郭俊淵.現代腹部影像學[M].北京：科學出版社，2001，1241-1272.6

[6] 李果珍.臨床CT診斷學[M].北京：中國科學技術出版社，1994，586.