慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭呼吸機撤離治療及護理

李茹 劉萌 劉慧松

【摘 要】目的：探討機械通氣慢性阻塞型肺疾病（COPD）患者脫機的護理策略。方法：納入ICU需要機械通氣的COPD患者60例，采用過渡撤機方法，并指導患者行呼吸肌鍛煉，加強心理護理、呼吸道管理及營養支持。結果：35例患者在3天內成功撤機，15例在4天內成功撤機，其余10例患者撤機時間超過7天。所有60例患者中56例好轉出院，其余4例死于多臟器衰竭。結論：熟練應用呼吸機，做好患者心理準備，加強呼吸道管理及營養支持是保證患者順利脫機的關鍵。

【關鍵詞】COPD；撤機；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0658-01

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，常以肺部對有害顆粒或有害氣體的異常反應有關。COPD急性加重時主要表現為呼吸苦難加重，伴有胸悶、憋氣、咳嗽、痰量增多及發熱等。Ⅱ型呼吸衰竭主要由通氣功能障礙引起，表現為嚴重低氧血癥和二氧化碳潴留，危及患者生命。及時有效地進行機械通氣是救治COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要手段[1]。但是由于COPD患者存在年老體弱、營養不良、基礎肺功能較差、呼吸機長期疲勞及常合并肺源性心臟病等因素，撤機存在相當難度。現將本院60例COPD患者撤機護理報道如下。

1 臨床資料

2012年1月～2013年11月我院ICU收住需要機械通氣COPD患者60例，其中男性42例，女性18例，平均年齡65歲。35例患者在3天內成功撤機，15例在4天內成功撤機，其余10例患者撤機時間超過天。所有60例患者中56例好轉出院，其余4例死于多臟器衰竭。

2 撤機方法

2.1撤機指證：（1）肺部感染得到有效的控制。（2）機械通氣參數逐步撤減達到撤機條件。肺功能良好。自主呼吸頻率<25次/分，大于8次/分；最大吸氣壓>一20cmH20；SIMV指令通氣頻率≤5～8次/分；壓力支持時PSV≤5～8cmH20；自主潮氣量>5ml/kg；靜息通氣量<10L/分；吸入氧濃度<40%，外周血氧飽和度（Sa02）≥90%、pH>7.3、Pa02≥60mmHg、PaC02達COPD急性發作前的緩解期水平。（3）心衰得到改善，循環穩定，已不用升壓藥或強心藥物，自主呼吸時心率雖增加但低于120次/min，無嚴重心律失常。肝功能、腎功能正常。（4）氣道保護反射存在咳嗽和自主排痰能力完備，痰液稀薄（如米湯或白色泡沫樣）易咳出，呼吸道通暢。（5）水、電解質紊亂及酸堿平衡得到糾正，營養狀況良好，血漿白蛋白>30g/L，Hb>120g/L，保持血清鉀、鈉、氯、鈣正常水平。（6）心理狀態良好：患者清醒、合作，對撤機有充分的認識及良好的心理準備。在進行自主呼吸時，能努力配合，無煩躁、緊張、疲勞和失眠、不安等。

2.2撤機方法

60例患者均采用呼吸機輔助機械通氣，通氣早期采用控制通氣，呼吸參數設置如下：潮氣量 8～10ml/kg，呼吸頻率12～20次/分，吸入氧濃度40%～60%。一旦患者自主呼吸恢復，采用同步間歇指令通氣（SIMV）及壓力支持通氣（PSV）模式，逐級遞減通氣參數，然后行自主呼吸試驗（SBT），直接斷開呼吸機，吸氧，SBT時間為30～120分鐘，在SBT實驗過程總若出現下列情況之一則停止實驗繼續行呼吸機輔助通氣：呼吸頻率>35次/分或<8次/分，血氧飽和度<88%；呼吸窘迫。當采用過渡撤機方式撤機后，一旦出現以下情況，應立即恢復機械通氣。①收縮壓升高或降低>20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；②脈搏>110次/分，或增加>次/分；③呼吸頻率>30次/分，或增加>10次/分；④潮氣量<250～300ml；⑤出現嚴重的心律失常或心電圖改變；⑥吸氧條件Pa02<60mmHg， pH<7.30，PaC02>50mmHg。

3 護理

3.1心理護理 機械通氣狀態下患者常處于恐懼、焦慮、拒絕等不良心理反應狀態，尤其是首次應用呼吸機的患者。因此，停機前護理干預尤為重要，陪伴患者，鼓勵患者拔管前呼吸訓練，保持舒適體位，每項操作前均應向患者解釋清楚，取得患者的理解。

3.2正確應用呼吸機 早期患者由于缺氧、二氧化碳潴留所致精神癥狀，患者治療護理依從性較差，尤其是首次接受呼吸機支持治療患者。鑒于上述原因采取針對性治療措施：合理選擇通氣模式及參數，指導患者以自身節律平靜放松的呼吸配合呼吸機治療，合理選用鎮靜劑。

3.3維持呼吸道通暢 及時清理呼吸道分泌物維持呼吸道通暢。吸痰前先予以翻身、拍背，氣道內濕化：一定要在患者吸氣時緩慢注入生理鹽水3～5 ml/次，30～60分鐘一次以提高吸痰效果[2]。注意無菌操作，避免肺內感染。拔管后數日內，鼓勵患者自主咳嗽排痰，并指導患者深呼吸及有效咳嗽的技巧。

3.4營養支持 長期使用呼吸機患者一般情況較差，由于病情治療期間多不能正常進食，而機體處于高代謝狀態。早期應按照醫囑給予靜脈營養聯合腸內營養補充能量，減輕呼吸肌疲勞。改善患者全身情況是避免呼吸機依賴及撤機困難的能量保障。

3.5撤機后呼吸功能訓練 由于COPD是慢性疾病，患者長期處于高消耗、高代謝狀態， 撤機后應繼續行積極有效的呼吸鍛煉。

3.5.1指導患者縮唇呼吸

囑病人閉口經鼻吸氣，然后通過縮唇，象吹口哨樣緩慢呼氣4 s～6 s，呼氣時縮唇程度由病人自行調整，勿過大過小。縮唇呼吸可防止小氣道過早關閉，減少肺泡內的殘氣量，增加有效通氣量。

3.5.2腹式呼吸

讓病人一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，同時要注意吸氣要用鼻深吸氣。腹式呼吸可增加膈肌的運動，使肺泡充分的膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能。

優質的護理可以幫助患者及時、安全、順利的撤機，整體、系統的護理可明顯提高撤機成功率。護理人員應做好患者撤機前心理干預，維持患者呼吸道通暢，加強營養支持治療及密切觀察患者病情變化，為患者制定科學合理的脫機計劃，使機械通氣患者爭取早日安全撤機，同時也應加強撤機后的呼吸功能訓練，提高肺功能、降低復插率。

參考文獻：

[1] 陳潔，楊婉娜，張麗明.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣治療的護理[J].河北醫學，2012，18（1）：120-122

[2] 殷進. ICU機械通氣患者人工氣道及氣囊的管理[J].現代醫藥衛生.2009，25（21）：3276-3277