1例心腔多發占位兒童白塞病行介入治療的護理

吳怡蓓

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0640-02

1 前言

白塞病（ Behcet's disease，BD） 一種以廣泛血管炎為基本病理特征、可累及多系統的自身免疫病，以復發性口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變和眼病為主要特征，并可累及胃腸道、中樞神經系統、心血管、肺等各器官系統。白塞病心臟受累少見，但病變累及心臟者多預后不良[1]。尤其是合并心臟血栓的白塞病患者，多伴有發熱，就診時心臟彩色超聲檢查提示為占位，易誤診為感染性心內膜炎或心臟腫瘤，如不及時診療，病死率高。白塞病的多發年齡為20～40歲，男性多見。兒童白塞病大多有家族史[2]。大約7～46%的白塞病患者發生心血管受累[3]，主要表現為瓣膜病變、心內膜纖維化、心包炎、心肌炎、急性心肌梗死、心腔內血栓形成以及心臟傳導系統受累等。白塞病冠脈受累包括冠狀動脈狹窄、閉塞、假性動脈瘤形成伴或不伴心肌梗死，可發生于年輕患者，預后極差[4]。

本次回顧總結我院1例以右心腔占位伴有肺栓塞為突出表現的兒童白塞病患者的介入治療及護理。現報告如下：

2 病例資料

患兒，男，9歲。于2013年診斷為：白塞病（ Behcet's disease，BD）。患兒因“間斷咯血18天，發現心腔占位1天”入院。患兒入院前無明顯誘因出現咯血，量較多，約100ml，伴有咳嗽、氣急、乏力，無明顯胸悶及心悸，無發熱。患兒1年前在外院行皮膚活檢診斷為“結節性紅斑”，予強的松口服治療后患兒好轉。但在激素減量過程中曾出現體溫反復。入院查體：口腔粘膜光滑，顏面部靜脈明顯顯露。兩肺呼吸音粗，心率98次/分，心律齊，雙下肢散在數個圓形色素沉著疤痕。外生殖器無潰瘍。胸片示：左側心緣旁近肺門處見類圓形團塊狀影，肺動脈段突出，右中肺近心緣旁見片狀致密影。心臟彩超示：右房、右室內各見一中等回聲團塊，內未見明顯血流信號，邊緣較光滑，無包膜。一處位于右房側壁，心尖四腔切面測得大小為2.4cm*1.89cm，隨心動周期活動，對血流無影響。另一處位于右室心尖部，心尖四腔切面測得大小為2.19cm*1.58cm，活動較局限。心內膜無明顯增厚。心臟MRI示右心房、右心室、左右肺動脈分支內占位，右頭臂靜脈內可疑異常信號。腹部MRI示：下腔靜脈血栓形成。肺灌注掃描示：右肺下葉以及左肺部分上葉放射性分布明顯稀疏，提示肺栓塞。入院后給予速碧林抗凝及強的松口服。胸外科術后心腔占位組織病理示：大部分為纖維素樣變性，壞死物及血凝塊，局部見纖維組織及較多泡沫樣組織細胞浸潤，伴大量炎細胞浸潤。根據病理結果，及患兒起病初期在當地醫院行針刺反應（+），應用激素治療后針刺反應轉陰，診斷為白塞病。2013年4月21日，在全麻下行心導管檢查及肺動脈瘤樣擴張封堵術。術后彩超示，血氧飽和度正常，無殘余分流。給予出院。

3 討論：

3.1 術前咯血的護理：患兒入院前因間斷咯血18天，量較多，約100ml，入院后如有發生大咯血窒息及失血性休克可能危及生命。因此，予患兒靜臥休息，避免刺激和大聲哭吵，予吸氧，進食少量溫冷流質或半流質并觀察有無咯血先兆。咯血時，患兒暫時禁食，保持呼吸道通暢，平臥位頭偏一側，鼓勵患兒輕輕將血咳出，避免憋氣和情緒緊張，以免誘發和加重出血[5].。同時保持靜脈開放，完成定血型，備血，保證大量失血后有全血的支持療法。

3.2 心理護理：以家庭為中心的護理工作模式，鼓勵家長陪護。特別是在進行各項有創操作時，家長可以在旁陪伴，給予必要的安撫，同時使用積極性語言，避免消極性語言，使用鼓勵性語言，避免打擊性語言。在日常的護理工作中，鼓勵家長參與合作性照顧。對病程長，反復發作的患兒有良好的心理支持[6]。

3.3 口腔及皮膚護理：患兒口腔內有潰瘍，采用口泰漱口液，每次三分鐘，每日4-6次，飯后用采用冷開水漱口，保持口腔衛生。保護皮膚清潔，穿棉質內衣褲，如有水皰勿擠壓防止水皰潰破。進行靜脈穿刺時，選擇合適的靜脈保證一次成功，盡量避免多次穿刺，以降低針刺反應。

3.4 導管術后的護理：（1）嚴密觀察生命體征，心率，律，血氧飽和度和血壓監護24小時。術后6小時采取平臥位，24小時可以下床活動。（2）保持呼吸道通暢，預防肺部感染及肺不張等并發癥。（3）因抗凝治療的因素，嚴密觀察導管傷口，穿刺點及皮膚周圍有無滲血，皮下瘀斑和血腫。（4）觀察雙側足背動脈搏動是否對稱及皮溫，皮色。（5）準確保證出入量平衡，避免低血容量。（6）術后6小時可恢復飲食，少量多餐，可先進食流質飲食，患兒無嗆咳，吞咽順利后逐漸進食軟食。

3.5 感染的預防：特別是術后6個月內患兒死亡的最主要原因[7] 對患兒實行保護性隔離，住單人房間，保持一人陪護，在進行有創操作時，家長陪護時穿隔離衣，做好保護性隔離措施。在介入治療前30min使用預防性抗生素，有效降低術后感染率，使患兒早日出院。[8]

3.6 導管術后疼痛護理：兒童術后疼痛的最佳方法是MOPS（改良目的疼痛評分）標準[9]，用于評價術后疼痛，適用年齡2-11歲，也可由患兒家長完成，但往往家長評估得分大于醫師評估評分。此患兒在導管術清醒后，術后6小時，12小時進行MOPS的評分為1-2分。患兒采用非藥物治療方法采用家長的陪護，音樂，閱讀，按摩等方法。即可緩解疼痛。

3.7 隨訪：患兒出院后除了要接受終身的免疫抑制治療，還要定期在介入治療后1個月，3個月，6個月，復查心彩超，心功能情況，肺動脈瘤樣擴張封堵術有無殘余分流。同時，護士對患兒心理情況，用藥情況，飲食、活動與休息進行指導。有助于患兒的生存率。此患兒導管術后，6個月復查心彩超，無殘余分流。

參考文獻：

[1] Sezen Y， Buyukhatipoglu H， Kucukdurmaz Z， et al. Cardiovascular involvement in Beh?et's disease. 【J】Clin Rheumatol， 2010； 29：7-12.

[2] Al Mosawi ZS， Madan W， Fareed E. Pediatric-onset Beh?et disease in Bahrain： report of nine cases and literature review. 【J】Arch Iran Med. 2012；15：485-487.

[3] Gürün C， Ercan E， Ceyhan C， Yavuzgil O， Zoghi M， Aksu K， et al.Cardiovascular involvement in Behcets disease. 【J】 Jpn Heart J. 2002；43：389-398.

[4] Kilgore TW， Abdinoor AA， Szary NM， et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy： a meta-analysis of randomized controlled trials. 【J】 Gastrointest Endosc. 2011；73：1240-1245.

[5] 朱雙萍，汪方東，葉景. 小兒肺隔癥的護理【J】.護士進修雜志，2003，18（8）：717-718

[6] 戎艷鳴，樓建華，徐紅. 以家庭為中心兒科護理模式創建與評價【J】 中國護理管理， 2012，12（5）： 29-32

[7] 郭加強，吳清玉，心臟外科護理學. 【M】北京：人民衛生出版社，2003：923.

[8] 鄭石洲，余劍雄，徐小蕓，謝景泉，黎相滔.外科手術術前合理使用抗生素的干預研究【J】 齊魯藥事，2012.31.（6）：123-124

[9] 郁立群，屠麗君. 兒童疼痛的行為評估【J】中華護理雜志，2003，38（5）：374-376