50例重型顱腦損傷患者行氣管切開術后的護理體會

張紅

【關鍵詞】重型顱腦損傷；氣管切開；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0607-02

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據格拉斯哥昏迷記分法確定：傷后昏迷6小時以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷患者入院時病情極其危重，多伴有昏迷、舌后墜、咳嗽反射減弱或消失，痰液易堵塞呼吸道導致窒息和缺氧，氣管切開能夠支持呼吸，改善通氣和氧合，幫助患者度過急性呼吸道阻塞，減輕腦水腫，降低肺部并發癥，應早期行氣管切開術。其術后護理和并發癥的預防是搶救患者生命的關鍵。如護理不當，不僅增加并發癥的發生，還會引起患者的原發病加重，給患者帶來更大的痛苦和經濟上的損失。我院自2012年1月至2013年12月對50例重型顱腦損傷患者行氣管切開術，經采取有效的護理措施，術后改善了缺氧和呼吸道阻塞的癥狀，治療效果滿意。通過對重型顱腦損傷氣管切開術后患者的護理，認為嚴密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，加強氣管套管的護理是此類患者的護理重點，現報告如下：

1 臨床資料

本組50例，其中男26例，女24例，年齡19-65歲，置管時間3-10d，50例中腦挫傷26例，高血壓腦出血20例，顱內腫瘤2例，原發性腦干損傷2例。經治療后35例痊愈出院，其中有4例發生肺部感染，7例經搶救無效死亡，4例家屬放棄治療。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 嚴密觀察病情變化，首先要實施心電監護、血氧飽和度監測，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔及肢體活動的變化，保持出入水量的平衡，并勤于觀察患者的面色、體位、各管道是否通暢，引流物的顏色，性質及量，有無并發癥的發生，如：觀察有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、心包氣腫、氣管黏膜切口的出血、有無切口感染等。

2.1.2保持呼吸道通暢，清除呼吸道阻塞，及時吸痰 密切觀察和記錄呼吸情況，發現呼吸困難，應立即檢查套管及呼吸道有無梗阻及壓迫，及時吸痰清除套管內分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入。

2.1.3 吸痰前評估病人痰鳴音位置和性質，決定吸痰管插入深度，吸引器負壓調節為成人40.0～53.3kPa左右，小兒小于40kPa。

2.1.4 一次吸痰不超過15秒，連續吸痰不超過3分鐘。吸痰管左右旋轉向上提拉，邊吸邊退，吸痰前后視病情給予高流量吸氧每分鐘3～5升，如上呼吸機的病人吸痰前給純氧，持續2～3分鐘，以預防缺氧和低氧血癥。

2.1.5 吸痰過程中注意觀察病人面色、心率及血氧飽和度，如有異常及時報告醫生。

2.1.6 充分吸氧，改善低氧血癥。重型顱腦損傷患者均有不同程度的腦缺氧而加重昏迷，給氧時不可將氧導管或鼻塞直接插入內套管中，應用軟針頭管或氧氣罩給氧，氧氣濕化瓶內裝蒸餾水，且每天更換輸氧管及蒸餾水。

2.2 人工氣道管理

重型顱腦損傷患者氣管切開后，空氣通過氣管套管而進入下呼吸道，氣道的過濾和濕化功能喪失，進入下氣道的氣體溫度降低，造成氣道干燥，氣道內的分泌物黏附在纖毛上，纖毛運動作用減弱，分泌物不易排出，是導致氣道抗感染能力明顯下降，細菌入侵機率大大上升的關鍵所在。護理好人工氣道，有利于稀釋痰液，使痰液易于排出，保持呼吸道通暢，防止感染。

2.2.1 氣管套管的管理：嚴格的氣管套管清潔消毒是防止并發癥的關鍵環節。（1）外套管的管理：套管系帶要打手術結，松緊要適宜，太緊易壓迫氣管，太松套管易脫落，應以放入一指為宜，并隨時調節套管系帶的松緊度。對于煩躁的病人，上肢應予適當約束，并加強巡視，防止患者自行拔除套管發生呼吸困難。另外，氣管切開后患者體位不易變動過多，必須搬動時，動作要輕柔，并保持頭、頸、軀干在同一軸線上轉動，預防脫管。（2）內套管的管理：一般采用兩套同型的內套管，每6h-8h更換一次，即先使用一套，另一套消毒后備用，兩個交替使用。清洗時，帶手套，左手固定外套管，右手將內套管順著氣管套管的彎度取出。用棉簽棒外包一塊小紗布，由內套管一端插入，順勢將小紗布帶入，從另一端穿出，去掉棉棒用手拿住小紗布的另一端，在流水下反復拉扯，直至沖凈為止。每次清潔后，應對光檢查無異物、分泌物附著后再消毒，我院一般采用煮沸消毒法。戴內套管前，應將痰液吸凈，戴好后將活門關好，防止脫管。套管外口應用雙層紗布覆蓋并經常保持濕潤無菌。

2.3 氣道濕化

因人工氣道自身的濕化作用明顯降低甚至消失，以及套管局部刺激呼吸道分泌物增多而粘稠，易使分泌物干燥粘結，堵塞管腔。而肺部感染隨著氣道濕化程度的降低而升高。濕化的目的是維護呼吸道正常功能，保證分泌物引流通暢。濕化氣道是預防肺部感染的有效措施。根據病情采用氣管內滴藥和超聲霧化吸入可濕化呼吸道，稀釋痰液，預防肺部感染。從氣管套管口給予超聲霧化吸入，每次30分鐘，每6h～8h一次。血氧飽和度低需持續吸氧的患者，在給氧的同時，注意霧化器噴嘴距氣管套管口6cm～10cm，以免過于接近時只有霧氣進入而造成窒息[1]。保持病室環境清潔及空氣溫濕度穩定，室內溫度以20～22℃左右為宜，濕度在60%～70%以上，以保持氣道濕化，避免氣管干燥，纖毛運動障礙，痰痂形成，阻塞氣道[2]。若溫室過高，濕度過低痰液干結不易咳出時，可使用加濕器或將水加熱成水蒸氣來濕化空氣，濕化水每日不少于250ml，地面采用拖地、曬水等方式。濕化液用0.145%的鹽水內加敏感抗生素、糜蛋白酶等，吸入后在氣道內再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用；或者使用蒸餾水，用于分泌物稠厚、量多、需積極排痰者。濕化量應根據痰的性質決定，如分泌物稀薄，能順利通過吸引管，表明濕化滿意；如痰液過于稀薄，咳嗽頻繁，且需經常吸痰，提示濕化過度；分泌物呈厚塊粘液或結痂，則為濕化不夠。持續滴入濕化：以微調輸液器以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制4～6滴/min，24h≥200ml[3]。

3 討論

重型顱腦損傷病人多伴呈昏迷狀態，無自主運動及意識。雖然氣管切開僅為小手術，但患者往往易發生突然意外，而且病情危重，使患者家屬難以接受，因此，需要耐心的做好患者家屬的思想工作，使之能夠正確的了解病情及可能產生的后果，做好一定的思想準備，并了解氣管切開對幫助患者渡過危險期的重要性，以便能更好的配合治療和護理，患者行氣管切開后，由于氣管與外界直接相通，空氣不再經鼻咽部而直接進入肺部，故空氣的消毒佷重要。掌握吸痰的時機、方法和技巧，加強氣道濕化及叩背可保持呼吸道通暢，減少對呼吸道黏膜的損傷，避免外界病原微生物直接進入肺內，從而控制和減少肺部感染的發生，提高治療效果。

參考文獻：

[1] 劉桂林，陳麗琴，莊彥.重型顱腦損傷患者氣管切開的護理[J].基層醫學論 壇，2010，14：8-10

[2] 張 震.顱腦損傷氣管切開后呼吸道管理的護理體會[J].臨床和實驗醫學雜 志，2007，6（10）：195-196.

[3] 郝振宇.昏迷患者氣管切開的護理[J]山西醫藥雜志，2009，38（11）：1060.