顱腦損傷病人的觀察與護理

樊榮

【關鍵詞】顱腦外傷；護理

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0597-01

顱腦損傷病人病情危重，變化快，預后不佳，死亡率高。顱腦損傷是由直接或間接的外力打擊頭部，造成頭皮顱腦組織的損傷，多由交通事故或其它的原因造成。意識障礙是顱腦損傷病人最常見的癥狀，受傷后意識障礙程度和持續時間，是反應顱腦損傷輕重的一個重要指標，因此應爭分奪秒的搶救病人。除醫生的正確的診斷外，護士應密切觀察，及時發現病情變化，及時報告醫生參與搶救，按時保質保量的作好治療工作和精心的護理。現將對此類病人的觀察與護理的體會小結如下：

1 臨床資料

2011年1月至2013年7月，我科共收治34例顱腦損傷患者。其中：腦震蕩17例，腦挫傷6例，硬膜外血腫2例，硬膜血腫3例，腦干損傷6例，其中合并顱底骨折5例，顱骨骨折3例，頭皮血腫3例，腦挫傷并蛛網膜下腔出血1例，頭皮裂傷4例，年齡最大76歲，最小16歲，平均年齡36歲，男性25例，女性9例。入院時神志清醒15例，恍惚3例，嗜睡2例，昏睡4例，淺昏迷4例，深昏迷6例，經治療后治愈25例，好轉6例，死亡3例。

2 護理

2.1病情觀察

2.1.1意識與瞳孔的觀察：意識的觀察主要是病人受傷后神志是否清醒、嗜睡、意識模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷。如昏迷加深是顱內病變繼續加重的標志，特別是對顱內血腫的診斷有重要意義。瞳孔的觀察是很重要的護理工作，瞳孔的變化具有定位意義。對瞳孔的觀察應注意雙側瞳孔是否等圓等大，眼球活動是否自如，眼球的形狀，對光反射是否靈敏，瞼裂大小有無下垂或閉目不全。

2.1.2體溫、呼吸、脈搏、血壓的觀察：顱腦損傷病人早期生命體征的測定，雖是一項平常的工作，意義卻十分重大，有助于臨床正確的診斷。測定的時間應視病情而定，病情嚴重者15～30分鐘測量一次，受傷后或術后二十四小時內30～60分鐘測量一次。在觀察生命體征時如發現血壓升高，呼吸和脈搏變慢往往是高顱壓或顱內血腫表現之一，應及時向醫生報告。

2.1.3癥狀的觀察：密切觀察病人頭昏、頭痛、嘔吐、抽搐發作、四肢活動等情況，特別應注意觀察肢體有無自主活動，癱瘓的程度，肌張力是亢進或是減弱。發現病人出現頭痛、嘔吐、煩躁不安的癥狀是顱內血腫的早期征象，應立即報告醫生，及時手術清除血腫。

2.1.4尿量的觀察：因顱腦損傷病人多采用脫水劑結合治療，而脫水劑中往往對腎功能有損害，故注意觀察尿量具有特殊意義。護士應準確記錄24小時出入量，尿量的多少是判斷休克與腎功能有無損害的重要指標，應保持尿量每小時30～50ml。

2.2 護理要點

2.2.1 體位：給予平臥位，頭偏向一側臥位，抬高床頭15～30度角，以利靜脈回流，減輕腦溢血和腦水腫，肢體放在適當的位置，使肌肉放松舒適。對煩躁不安的病人必要約束四肢，但應注意松緊適度，昏迷病人需加床檔。

2.2.2保持呼吸道通暢：顱腦損傷的病人常處于不同程度的昏迷狀態，咳嗽和吞咽反射減弱和消失，口腔和呼吸道分泌物及嘔吐物等容易誤吸或墜積于肺部，加上侵入性操作和機體免疫力下降等因素極易并發肺部感染，嚴重肺部感染可導致呼吸功能不全，誘發多器官功能衰竭[1]。合并顱底骨折或頜面傷時，鼻腔或口腔出血可流入呼吸道，所以必須保持呼吸道通暢和換氣良好，如出現舌后墜應用舌鉗拉出。定時翻身、叩背，利用體位變動促進氣管內分泌物排出。有缺氧和窒息時，給予吸氧或行氣管切開術。

2.2.3脫水治療的護理：顱腦損傷病人常有腦水腫，脫水療法是減輕顱腦創傷性腦水腫的重要措施之一。一般受傷后在12小時開始脫水，以免形成更大的血腫。應嚴格執行醫囑，按時、按量的完成輸液計劃，輸液總量一般不超過1500ml，以防止腦水腫的發生或發展[2]，輸液完后應注意尿量，并做好記錄。

2.2.4高熱時護理：顱腦損傷病人高熱時代謝旺盛，耗氧量增加對腦恢復極為不利。體溫為39℃以上應采取降溫措施，一般先用冰水、冷水的濕手巾敷在病人頭部、頸部、腋下、腹股溝及四肢。如經上述措施后體溫不退可作酒精擦浴，但應避免病人受涼。在病人體溫下降過程中，如出汗較多，須注意發生脫水或虛脫，必要時應補充液體。

2.2.5口腔護理：此類病人大多數吞咽反射遲鈍或消失，口鼻腔分泌物瘀積，容易引起細菌和真菌感染，加上長期使用大量的抗菌素，細菌耐藥性強，口腔容易發生感染。所以必須認真做好口腔護理，每日早晚用生理鹽水棉球或硼酸水擦洗口腔，口唇干燥者涂以石臘油。

2.2.6五官的護理：頭部外傷的病人由于眼眶部損傷、面癱和三叉神經損傷等，眼瞼閉合困難，眼瞼青紫腫脹分泌物多，容易引起感染和暴露性角膜炎、角膜潰瘍。所以應每日清潔眼睛兩次，并涂以抗菌素眼膏，用生理鹽水紗布改造覆蓋眼睛。病人有腦脊液耳漏或鼻漏時，應禁止用水沖洗和注入藥物，也不能用棉球、紗布填塞，頭應偏向腦脊液流出側，以免腦脊液逆流入顱內引起感染，應用無菌紗布或棉球輕吸除。

2.2.7褥瘡的預防與護理：經常保持床單位、被服清潔干凈，無皺折。此類病人因長期臥床，經久不改變體位，使局部組織受壓，血液循環障礙，易發生組織營養不良。因此應2～4小時翻身、叩背一次，受壓部位應放置棉墊、氣圈，并用酒精按摩受壓部位，并涂以滑石粉，每天用溫水擦洗身上一次。對已形成褥瘡的病人，按外科換藥常規清洗創面后，涂以薄薄的一層濕潤燒傷膏，再用蛇皮燈電烤創面，直至創面愈合，但電烤時應注意避免病人受涼。

2.2.8泌尿系感染的預防：此類病人有尿潴留或大小便失禁，易發生泌尿系感染。導尿時應嚴格執行無菌技術操作，四小時放尿一次，每日用1：5000呋喃西林液沖洗膀胱二次，保持會陰部清潔，每周更換一次導尿管。對昏迷但又能自行排尿者應拔除導尿管改為假性導尿接床邊瓶，從而減少感染，這些都要細心觀察護理病人才能及時發現。

3結論

總之，顱腦損傷病情危重，變化快，若觀察救治不及時可降低搶救成功率。因此密切觀察意識的動態變化，保持呼吸道通暢，維持呼吸循環功能，維持水電解質平衡及營養的供給，密切觀察有無高顱壓癥狀的出現等有著重要的意義，對提高治愈率，降低死亡率至關重要。重型顱腦損傷患者病情復雜，變化多，如發現不及時，會失去搶救時機，同時患者傷后有不同程度的意識障礙，并發癥多，一旦發生嚴重肺部感染等并發癥將同樣危及患者的生命。通過對34例顱腦損傷患者的護理，筆者體會到：耐心細致的觀察能及時發現病情的細微變化，從最初發生的體征改變了解到病情的發展趨勢，有利于及時采取相應的治療措施，加之嚴格實施各項護理措施，減少了并發癥的發生，對患者肢體的康復具有促進作用。

參考文獻：

[1] 梁平.重型腦損傷的診斷和治療[J]，中華神經外科雜志，2010（9）：366.

[2] 李佳薇，董愛琴.重型顱腦損傷病人早期腸內營養支持及護理.護理研究[J]，2009，21（5C）：1346.