腰硬聯合麻醉在剖宮產術的應用

石開斌

【摘 要】目的：比較腰硬聯合麻醉與連續硬膜外阻滯兩種麻醉方法在剖宮產術的臨床應用效果。方法：選取實施剖宮產手術健康產婦100例隨機分成A.B兩組，A組采用腰硬聯合麻醉，B組采用連續硬膜外麻醉，每組50例。記錄麻醉起效時間、手術時間、麻醉至胎兒娩出時間、 麻醉效果、新生兒Apgar評分及不良反應等指標。結果：A組產婦中醉起效時間、手術時間、麻醉至胎兒娩出時間以及手術時間明顯較B組短， 差異有統計學意義（P<0.05）；兩組麻醉效果的優良率比較，A組優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組新生兒 Apgar評分均在正常范圍內，差異均無統計學意義（P均>0.05）；兩組患者不良反應經對癥處理后，均迅速得以糾正，不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腰硬聯合麻醉與傳統的硬膜外麻醉相比，綜合了硬膜外阻滯和腰麻的優點，克服了傳統麻醉方法局麻藥使用量大、肌松差、鎮痛不全、麻醉起效慢的缺點，具有起效快，局麻藥使用量小，鎮痛、肌松完善，母嬰安全等特點，很適用于剖宮產術，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】腰硬聯合麻醉；剖宮產；硬膜外麻醉

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0571-02

近年來，腰硬聯合麻醉在產科的應用日益增多。它結合了連續硬膜外阻滯和腰麻的優點，作用迅速，鎮痛肌松效果顯著，阻滯滿意，無需輔助用藥，針對盆腔深部牽拉起到完全消除的作用，使患者能夠在沒有痛苦的情況下順利完成手術治療，為產婦實施剖宮產手術提供了良好的手術條件。本文目的在于比較腰硬聯合麻醉與連續硬膜外阻滯兩種麻醉方法在剖宮產術的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的100例單胎足月產婦作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，手術前沒有胎兒宮內窘迫現象，年齡22-39歲，平均年24.5歲；體重52-85kg，平均體重62kg；所有患者基本生命體征平穩，一般狀況良好，無麻醉禁忌癥。將全部患者隨機分為兩組，A組（腰硬聯合麻醉）和B組（硬膜外麻醉）各50例，經比較兩組產婦一般資料無明顯差異（P>0.05），存在可比性。

1.2 麻醉方法及處理

兩組產婦，均未術前用藥。入手術室后常規監測BP、HR、SPO2和EKG，鼻導管吸，在麻醉操作前快速滴入膠體液400～600ml。患者右側臥位實施穿刺，A組采用國產聯合穿刺針16G/25G經L3/4點穿刺，見腦脊液滴出后注入0.75%布比卡因+10%葡萄糖混合液（布比卡因8～12mg），控制注入速度在20～30s內，如麻醉平面未達到要求，可注入2%利多卡因5～10ml以提升麻醉平面達到預定要求，B組用16G硬外穿刺針經L2～3間隙穿刺并向頭端置管3～5cm， 采用3ml 2%的利多卡因進行麻醉試驗，患者如果沒有產生脊麻現象，分3次給予2%利多卡因，總共15ml。調節麻醉平面達T6，為預防仰臥位低血壓綜合癥的發生，兩組產婦平臥后搖床左傾15～30°，或輕推產婦腹部右側，使子宮向左側移位。術中低血壓時（收縮壓<基礎30%<90mmHg），予以麻黃堿5～10mg，可重復給藥，出現心率緩慢時（HR<60次/min），予以阿托品0.3～0.5mg。術畢拔除硬膜外導管后，再次測定麻醉平面，平面低于T6，生命體征平穩，送回病房。

1.3 監測指標

連續監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖；2麻醉起效時間（以切口區疼痛消失時間計算）、麻醉至胎兒分娩時間；手術時間、新生兒Apgar評分；3麻醉效果評定；優：疼痛消失，肌松良好；良：疼痛基本消失，肌松可，牽拉出現反應；中：牽拉出現疼痛，肌松欠佳，術中需追加輔助藥物；差：疼痛，牽拉反應較重，肌松差，需改變麻醉方式。4不良反應（惡心、嘔吐、低血壓、頭痛等）。

1.4統計學處理

應用SPPSS10.0統計軟件進行統計學分析，t檢驗和卡方檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 血流動力學指標 術中兩組產婦 HR、SBP、DBP 的變化兩組間相比無顯著意義。圍術期SPO2均維持94%以上，均 無ECG異常表現。

2.2兩組產婦手術中麻醉起效時間、手術時間、麻醉至胎兒娩出時間、手術時間、新生兒Apgar評分等指標進行比較

A組產婦中麻醉起效時間、手術時間、麻醉至胎兒娩出時間以及手術時間明顯較B組短，差異有統計學意義（P<0.05），兩組新生兒 Apgar評分均在正常范圍內，差異均無統計學意義（P均>0.05）。數據見表1

2.3兩組總體麻醉效果比較：

A組麻醉效果優于B組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表2

2.4不良反應：

兩組產婦不良反應經對癥處理后，均迅速得以糾正，不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3

3 討論

剖宮產手術的麻醉除了要滿足手術操作的需要，也要考慮到胎兒的安全。傳統的硬膜外麻醉方法雖較安全，但麻藥用量大，麻醉起效較慢，阻滯不全率較高[1]。尤其是骶神經阻滯不是很理想，麻醉常常不能取得滿意的效果。腰硬聯合麻醉綜合了腰麻與硬膜外麻醉兩種方法的雙重優點[2]。它具有令人滿意的肌松效果、短時間內發揮作用、確切的麻醉效果、麻藥用藥少、完善的阻滯作用、發生毒性的概率比較低、不受時間的限制、術后鎮痛可行、較少產生不良反應等特點。

本研究結果表明 腰硬聯合麻醉 組產婦中麻醉起效時間、手術時間、麻醉至胎兒娩出時間以及手術時間明顯較硬膜外麻醉組短，差異有統計學意義，麻醉效果優于硬膜外麻醉，尤其適用于急癥剖宮產手術。注入到蛛網膜下腔的麻藥將直接作用于脊神經根， 因此，其起效快速，阻滯比較完善，肌松效果令人滿意，與硬膜外麻醉相比較， 縮短了取嬰過程的時間，提升了嬰兒的安全系數。

文獻報道在硬膜外和腰麻下，產婦發生低血壓的幾率可高達80%[3]。我們體會腰硬聯合麻醉尤為顯著。 主要原因為腰麻容易引起較大范圍的外周交感神經阻滯，導致下半身血管迅速擴張而引起回心血量減少；同時腰麻使腹部肌肉更松弛，增加了仰臥位低血壓綜合征的發生率。本研究結果表明，兩組術中均有不同程度血壓下降，但比較差異無顯著性，主要是采取綜合防治措施，即（1）在麻醉前采用溶液擴充血容量。（2）調節麻醉平面不超過T6 。（3）給予小劑量的麻黃堿。（4）采取左側傾斜15～20°體位。可有效防治剖宮產手術麻醉期間低血壓的發生率，在處理仰臥位低血壓綜合征上，體位的改變顯得尤為重要， 臨床中發現有少數產婦在麻醉開始后的2～3min內出現心慌、胸悶等自覺癥狀，并伴有明顯的血壓下降，應立即將子宮推向左側，產婦自覺癥狀迅速減輕或消失，血壓上升，此方法及時、迅速、有效。可有效防治剖宮產手術麻醉期間仰臥位低血壓綜合征的發生。

總之，腰硬聯合麻醉與傳統的硬膜外麻醉相比，綜合了硬膜外阻滯和腰麻的特點，克服了傳統麻醉方法局麻藥使用量大、肌松差、鎮痛不全、麻醉起效慢的缺點，具有安全性，平穩性，可行性的特點，起效快，局麻藥使用量小，鎮痛、肌松完善、母嬰安全，尤其適用于剖宮產患者，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] 謝榮，劉亞平.我國臨床應用硬膜外阻滯的調查報告[J] 中華麻醉學雜志，1991，11（2）；240.

[2] 萬翠紅.腰硬聯合麻醉在子宮全切術中的應用.臨床麻醉學雜志，2008，24（2）；177.

[3] 洪方曉，綜述.李樹人.CSEA在產科手術麻醉中的應用[J].麻醉學論壇，1997，1（6）