改良式B—Lynch縫合術聯合介入治療在難治性產后出血中的應用

李慧智 薛清杰 南燕

【中圖分類號】R714.46+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0498-01

產后出血在我國近年來一直是引起孕產婦死亡的第一原因【1】。難治性產后出血指的是經傳統的保守治療無效，需要切除子宮來挽救產婦生命者。我院于2010年6月—2013年6月采用改良B-Lynch縫合法聯合介入治療難治性產后出血，取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2010年6月—2013年6月因各種原因行剖宮產分娩孕婦1838例， 平均剖宮產率為38.5%。有36例術中發生了嚴重大出血且有9例出現凝血功能障礙。36例患者剖宮產術中胎盤娩出后即發生大出血，繼而子宮不收縮，呈“軟袋”狀改變，所有患者均應用常規綜合措施（應用按摩子宮、縮宮素、前列腺素制劑、結扎子宮動脈上行支等），經15～30 min觀察，證實無效，實施改良B-Lynch縫合法，仍有緩慢子宮出血不止，急診進行介入治療。患者年齡25～40歲，孕周33～41周。初產婦26例，經產婦10例。本組產后出血量為1500～3400 ml。所有患者均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產。

1.2 方法

1.2.1 B-Lynch縫合術 將子宮提出腹腔，先試用兩手加壓子宮前后壁，如出血明顯減少，估計B-Lynch縫合術具有潛在成功的可能。用0號可吸收腸線從子宮下段切口右側中外1/3交界處，距切緣2～3 cm處進針，經過宮腔由切口上緣2～3 cm處出針，繞過右側子宮底中外1/3處，縫合子宮漿肌層2針，將縫線固定于子宮以防止縫線滑脫，引起其他器官套疊、梗阻，折向子宮后壁右側宮骶韌帶的上方，相當于前壁切口水平進針，從宮腔內出針，又經過宮腔于子宮后壁左側宮骶韌帶上方出針，向上繞經左側宮底中外1/3處， 縫合子宮漿肌層2針，折向左前壁切口上方2～3 cm處進針，于切口下緣與右側進針同一水平出針，然后小心緩慢逐漸拉緊可吸收腸線，助手于宮體加壓，使子宮呈縱向壓縮狀打結。觀察子宮色澤由灰暗轉紅潤，無出血或出血基本停止， 為有效，常規縫合子宮切口及關腹。如果經過B-Lynch縫合術后，觀察子宮仍有緩慢出血不止，急診行介入治療。

1.2.2 介入治療 患者從手術室直接進入放射科，全部行雙側髂內動脈栓塞術。休克患者在積極抗休克的同時，在血管數字減影（DSA）機的引導下，采用seldinger技術，經右側股動脈插管，經高壓注射器注入血管造影劑泛影葡胺行盆腔造影，再行雙側髂內動脈造影，顯示出血部位及出血側子宮動脈，明確出血部位，然后根據具體情況采用髂內動脈栓塞術，以中效明膠海綿顆粒栓塞出血動脈，經DSA造影栓塞成功后，同法栓塞另外一側髂內動脈。術后處理：穿刺部位加壓包扎12h，下肢制動24h，以免出血造成血腫，注意雙足背動脈搏動及下肢皮膚的溫度、顏色及觸覺的改變.

36例患者常規應用抗生素預防感染，繼續應用縮宮素加強宮縮，繼續輸血糾正貧血。注意觀察生命體征變化及引道出血情況。

2 結果

36例患者經B-Lynch縫合術后，31例有效止血，血壓上升，生命征平穩，尿量增多；1例血壓下降，出血不凝，患者生命體征不平穩，急性子宮切除；4例患者仍出血不止，凝血功能提示輕度異常，生命體征尚可，急診行介入治療，采用雙側髂內動脈栓塞術止血均一次栓塞成功，患者血壓回升，手術時間35-45min。經栓塞治療后陰道流血明顯減少，僅有少量血性分泌物，手術成功率100%。36例所有患者均痊愈出院，平均住院日7-10天。輸血量800～4000 mL，冷沉淀400-1500ml.

3 討論

3.1 產后出血的處理 產后出血常見原因為宮縮乏力、胎盤因素、軟產道因素及凝血因素【2】。宮縮乏力是產后出血最常見的原因，占70% ～80%[3]。對于常規處理難以控制的產后出血，往往需要行子宮切除術來挽救患者的生命。但子宮切除使育齡婦女喪失了生育功能，嚴重影響了婦女的身心健康。

對于子宮收縮乏力宮縮藥無法奏效而有可能切除子宮的情況下，B-Lynch縫合術可作為保留生育功能的一種嘗試[4]。是近年來使用的一種處理產后出血的新方法[5]。一般患者經過這些處理都會奏效。但仍有一些難治性產后出血須切除子宮來挽救產婦生命。本資料顯示經過B-Lynch縫合28例患者出血停止，有效率86%。低于同行張鳳榮【6】100%的報道。

介入治療在婦產科領域應用已有20余年歷史【7】，已成為治療難治性產后出血的一種有效治療方法，其優勢在于【8】造影可以明確出血部位，通過導管準確栓塞達到止血目的；治療時間短、微創、止血部位準確、見效快、療效高.本組資料顯示有效率100%，與寧遠平文獻報道【9】一致。作者體會，對于前置胎盤和胎盤植入的剖宮產大出血者，介入治療能達到滿意療效。

3.2 前景展望

B-Lynch縫合術與介入治療剖宮產術中宮縮乏力性產后出血優點為治療簡單易行， 創傷小、康復快、可保留生育能力，安全有效。但資料多為近期小樣本資料，缺乏系統性和可比性，對其遠期療效尚不能完全定論，還需要加大樣本量加以論證此種治療方法的有效性及可行性。

參考文獻：

[1]王澤華.婦產科治療學.人民衛生出版社，2009：248-252.

[2]樂杰.婦產科學【M].第7版.北京：人民衛生出版社，2003.224.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社. 1999：802-803.

[4]史常旭.現代婦產科手術與技巧[M].北京：人民軍醫出版社， 2008： 11.

[5]Wax JR，Chawneu JC，NanderslootJA. Packing of the loweruter-ine segment-new approach to a technique[J]. Int JGynecolOb-stet， 1993， 43： 1.

[6]張鳳榮。改良B-Lynch縫合法治療宮縮乏力性產后出血11例分析【J】。中國實用婦科與產科雜志，2008，24（6）：473。