胸外傷病人的呼吸道管理

瞿笑

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0490-01

局部疼痛是胸外傷最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應予以重視。在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，肺順應性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥。過去曾認為，連枷胸時有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側和傷側肺內之間來回流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認為擺動氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。因此在收治胸外傷患者時，對于其呼吸道的管理的重要性顯而易見。

1 及時了解受傷原因評估受傷程度：接診后，立即檢查兩側胸部有無肋骨骨折，呼吸運動是否對稱，有無反常呼吸，聽診呼吸音是否對稱，有無濕羅音等。觀察呼吸頻率，有無導致呼吸困難情況。

2 低氧血癥的處理：應采用脈搏血氧飽和度（SPO2）持續監測，當發現SPO2<0.90，即行鼻導管吸氧，氧流量3～5 L/min，25例吸氧狀態下SPO2仍<0.90，即作血氣分析，必要時面罩加壓給氧，氧流量12～15 L/min，甚至緊急氣管內插管輔助呼吸。經以上處理，缺氧癥狀能夠得到改善，血氣分析指標明顯好轉，SPO2持續在0.90以上。

3 使用呼吸機的管理：吸氧狀態下，SPO2<0.85，動脈血氧分壓（PaO2）<8 kPa，應考慮使用呼吸機，避免低氧血癥引起全身性損害。

4 建立人工氣道：使用呼吸機的前提是建立人工氣道，最好選用經鼻氣管插管，因為胸外傷病人絕大多數神志清醒，經鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔護理及易于呼吸機聯接等優點。有血氣胸者，使用呼吸機前做好胸腔閉式引流。

5 選擇通氣方式及呼吸參數：嚴重胸外傷機械通氣方式，開始一般選用控制呼吸（CONTROL），逐步過渡到輔助控制呼吸（ASIST CONTROL），病人自主呼吸明顯改善后考慮脫機時選用同步間歇指令呼吸（SIMV）。呼吸參數根據病人呼吸情況及血氣分析結果進行調節。

6 呼吸末正壓呼吸（PEEP）的使用：使用PEEP的目的是使已經萎縮的肺泡膨脹，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧，以維持有效的細胞交換量，改善血氣情況，同時糾正酸中毒[1]。PEEP對循環系統有較大的影響，可以使回心血量減少，主要表現為心排血量降低和血壓下降。因此，在應用PEEP時應嚴密觀察中心靜脈壓、血壓、心率變化。

7 鎮靜劑的使用和監測：使用呼吸機治療時由于嚴重反常呼吸、低氧血癥及病人呼吸頻率加快等常會產生人機對抗現象導致更嚴重缺氧、肺水腫等。常用嗎啡10 mg靜脈推注，2～4 h重復1次，與安定合用效果更滿意。嗎啡具有鎮靜鎮痛、擴張外周血管、減少回心血量的作用，有利于減輕肺水腫。由于嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，使用時應嚴密監測血壓、心率、心律及各項呼吸參數變化。

8 胸部物理療法：胸部物理療法是保持呼吸道通暢的主要手段。①深呼吸訓練，腹式呼吸練習[2]。病人取半臥位，頭及雙膝下各墊一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活動余地，囑病人緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2 s后緩慢呼氣，嘴形微張呈噘嘴狀（又稱噘嘴呼吸），形成一定的阻力，1/2 h.深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善靜脈血流回心；增加呼吸肌力和控制短促呼吸；刺激肺泡表面活性物質產生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量。②咳嗽訓練。病人取坐位，頭頸部放松，雙肩稍自然內旋，四肢及雙膝放松。囑其深呼吸，吸氣末停滯片刻后用力咳嗽。此時由于腹肌強烈收縮，對抗扁平膈肌，在肺內形成3.3 kPa的壓力對抗關閉的氣道，將會厭和聲門突然打開，氣體沖出，其運動促使分泌物向上運動或被咳出。咳嗽訓練每2 h 1次，可與深呼吸配合進行。每一過程做5次即休息。③體位引流。先聽診肺部或參照X線胸片，了解肺內分泌物積存的部位。取分泌物所在肺葉向上的體位，形成重力引流位。體位引流的時間不少于15 min，5 min保持重力引流位，5 min做胸部震顫，5 min做咳嗽運動，促進分泌物排出。對胸腔閉式引流或肋骨骨折者，治療前用雙手壓住引流傷口處或骨折部位，以減輕疼痛，也可在護理操作前使用鎮痛劑。

9 呼吸道洗滌：應用呼吸機的病人給予加溫濕化及霧化，同時加強吸痰，促進排痰。為避免吸痰時停用呼吸機，可以在呼吸機接頭上安裝1個三通裝置，于呼吸機送氣時插入吸痰管，呼氣時吸引，在吸痰的同時保證氧的供給，防止因吸痰而引起低氧血癥。①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化鈉注射液5～10 ml于病人吸氣時注入氣道，再接氧氣管吹入，使液體盡量進入肺遠端，再進行吸痰，重復2～3次。②深部痰液不能咳出者，用12～14號硅膠導管，自鼻孔緩慢插入至25～28 cm，予以深部吸引。③對于痰液深而粘稠、堵塞氣道引起肺不張者，可用0.9%氯化鈉注射液20～30 ml經纖維支氣管鏡反復灌洗支氣管，直至被堵塞的支氣管、細支氣管內痰液吸盡。但須注意用以上任何一種方法吸痰時均應嚴密監測心率、血壓、脈搏、SPO2.吸痰前后各10 min給高濃度吸氧，使吸氧濃度分數（FiO2）>0.45方可進行。使用呼吸機者吸痰前后3 min給予純氧。

胸外傷患者由于受傷部位疼痛、肺膨脹不全、肺挫傷、痰液阻塞等原因，會使該類患者出現呼吸困難，咯痰不爽，以至于發生肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDs）而危及患者生命，影響康復進程。呼吸道管理是胸外傷最受關注的問題，而氣道排痰是氣道管理中最基本的干預措施。接診時應運用預見性診治程序，采取先預防后治療的原則。及時評估者缺氧程度、痰液阻塞情況，有無肺部感染的危險，定時翻身拍背，針對個體采取有效的排痰方法，配合霧化吸人及抗生的應用，有效地預防并發癥的發生，以提高治療效果，促進日康復。

參考文獻：

[1]胡合軒，楊鯤鵬.胸心血管外科急癥[M].鄭州：河南醫科大學出版社，1997：11.

[2]陳德風，郎紅娟，楊潔凌等.開胸手術術前肺功能鍛煉的護理指導[J].解放軍護理雜志，2006，23（4）：14-15.