高齡直腸癌局部切除的選擇

梁海峰

【摘 要】目的：探討高齡直腸癌患者局部切除的適應癥，尋找合適的提高患者的生存質量的微創方法。方法：選擇高齡早期患者，不能耐受或不接受Miles手術的中低位直腸癌患者，行局部切除。結果：患者術后的生活質量良好，控排便功能良好，并發癥發生率遠低于同期手術病人，1年、3年、5年生存率與同期行miles術者無顯著差異。結論：選擇合適的病人，行局部切除，可提高病人的生活質量及依從性，對身體、精神的影響小，對當今老年病人是一種選擇。

【關鍵詞】高齡；直腸癌；局部切除

【中圖分類號】R574 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0440-01

我們的社會已進入老齡化社會，老年人的生活質量越來越受到人們的關注和重視。直腸癌的發病率隨年齡增長呈明顯增高趨勢。高齡直腸癌病人體質較弱，常合并多種疾病，Miles手術的創傷大，花費高，并發癥多，會陰切口愈合緩慢，特別是永久性腹壁造口造成很多生活上的不便，給患者著帶來經濟上及精神上的雙重負擔。老年病人及家屬多不愿接受腹壁造口、糞道轉流手術，同時，高齡直腸癌病人的腫瘤分類多呈中高分化的腫塊型，具有生長慢、轉移晚的特點，為局部切除的保肛手術提供了機會。

今選取我院自1998年1月至2009年12月間，75歲以上的行直腸癌局部切除的病例，總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例18例，其中男13例，女5例，年齡75～89歲，平均年齡79.84歲。術前均已經病理活檢確診，其中中分化腺癌8例、高分化腺癌6例，粘液腺癌2例，其他2例。腫塊直徑在0.7cm—3cm之間，其中小于1cm的1例，1—2cm的6例，2—3cm的11例。腫塊下緣距齒狀線的距離經肛門鏡下測量，在2-6cm之間，其中2-4cm 5例，4-6cm 13例。同時伴有1種慢性疾病的7例，伴有2種及以上慢性疾病的有10例。所有病例在手術前均經直腸腔內超聲檢查，腫塊位于粘膜層及粘膜下層，CT、MR檢查均未發現淋巴結轉移及遠處轉移。

1.2 手術方法

本組病人術前一日采用聚以二醇電解質散清潔腸道。手術均采用腰麻，側臥位，腫塊位于直腸后壁者取截石位。麻醉成功后，碘伏消毒術野及直腸中下段，充分擴肛，腫塊上方直腸腔內填塞碘伏紗布并縫一絲線牽引，以防滑入近端。于腫塊上、下、左、右2cm粘膜處各以4#絲線縫扎一針牽引備用，基底部注射1：400000的副腎素鹽水，以電刀環腫塊周圍1cm處全層切除腫塊及腸壁，完整切除腫瘤后，橫行間斷全層縫合腸壁，4#可吸收線間斷縫合粘膜層，檢查無出血后，取出碘伏紗布，直腸內置肛泰栓2枚。直腸內置肛管一根，2日后拔出，進無渣飲食3天。

2 結果

全部手術過程順利，手術時間35±15分鐘，出血量50±20ml，無嚴重并發癥發生，無死亡病例，無大出血，無吻合口瘺及感染。術后病理檢查底切緣均為陰性。18例的病例中，有17例獲得隨訪，經電話隨訪及門診復查，隨診時間18個月至61個月。1、3、5年的存活率分別為100%、76.5%、47%。其中，肺部感染死亡2例，心腦血管疾病死亡3例。術后1年無復發者，術后2年遠處轉移2例，術后3年發生遠處轉移5例，術后5年肝轉移、肺轉移4例。術后短期內肛門不全失禁病人6例，3月后完全恢復正常排便。

3 討論

中國大腸癌的發病與西方國家存在不同，西方國家的大腸癌與直腸癌的發病率比為6：4，中國的比值為5：7，且以低位直腸癌多見。低位直腸癌對保肛和腫瘤預后的雙重要求是對肛腸外科提出的挑戰。現代人平均壽命延長，老人對生活質量的要求大幅提升，加之高齡患者的自我護理能力差，對微創手術的要求越來越高。近年來廣泛開展的TME手術明顯降低了直腸癌的局部復發率15～20%，但TME手術的開展必須在開腹或腹會陰聯合切口下才能實施，尤其是部分病人必須接受永久性結腸造口。Miles手術創傷大、花費高，術后并發癥多，難于護理，病人的精神負擔很大。特別對老弱、伴有并發疾病的患者，風險大大增加。

很多病人，特別是高齡直腸癌的病人，對Miles手術糞道轉流的結腸造口不易接受，思想排斥反應較重，很多人自覺來日無多，不想再接受改道的結局。對于局部切除的治療研究，自上世紀80年代初，國外開始了局部切除早期大腸癌的研究，對于腫瘤分化好、浸潤深度淺、無轉移的早期腫瘤患者取得了良好的效果。因此，對于早期局限于粘膜層或粘膜下層的直腸癌行經肛門局部切除，大大減少了傳統手術創傷大、恢復慢、并發癥多的不利因素。但是，國外研究報道，經肛門局部切除直腸癌的患者，局部復發率明顯高于行傳統手術者。因此，選擇合適的適應癥尤為重要。

由于經肛局部手術安全性高，創傷小，花費低，恢復快，排便功能保留較好，病人心理負擔輕，患者更易于接受。同時，低位直腸癌的保肛選擇在高齡人群中有更多的適應癥，高齡人群的組織生長分化減緩，腫瘤生長代謝也已減緩，發生轉移較晚。再者高齡人群大都適應學習能力較差，有更強的保肛訴求，生活質量與生命長度同樣重要。筆者選擇局部切除的標準是：①患者有強烈的保肛訴求。②病理為中高分化腺癌，腫塊小于3cm，距肛緣3～7cm，活動良好，無基底部浸潤。③術前腔內超聲示腫瘤位于粘膜或粘膜下層。④腹部及盆腔CT、MRI檢查未見淋巴結及遠處轉移。⑤高齡、一般情況差的，不能耐受Miles手術患者的姑息切除。經過選擇的適合病人，局部治療取得了與Miles手術相近的復發率、生存率，卻大大減少了痛苦，降低了費用，提高了生活質量。

總之，選擇適合的臨床病例，經肛局部切除直腸癌具有創傷小，恢復快，不影響生活質量，遠期生活率與Miles手術無顯著差異。隨診人民對健康的重視，科學技術的發展，更多的直腸癌病例會早期得到發現，迫切需求對直腸癌的早期局部切除做進一步的研究。會本組病例較少，希望有更多的統計病例，更多的數據支持，為高齡直腸癌病人提供多一種選擇。

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