胸部閉合性損傷后并發呼吸衰竭的治療體會

田春宇 辛國華等

【摘要】目的：1比較前后10年兩階段胸部閉合性損傷后通過呼吸機的早期合理的使用治療呼吸衰竭的療效。2 探討胸部閉合性損傷后呼吸衰竭的治療和預防。方法：回顧性分析421例胸部閉合性損傷患者的臨床治療。結果：前10年發生呼吸衰竭的死亡率為30.7 % （8/26），通過呼吸機的早期合理的使用，后10年發生呼吸衰竭的死亡率為11.5%（3/26），差異具有統計學意義（p <0.05）。結論：通過呼吸機的早期使用，后10年的死亡率明顯低于前10年。傷后早期有效的急救、合理的綜合治療和呼吸機的早期使用是治療和預防呼吸衰竭的重要環節。

【關鍵詞】胸部創傷；呼吸衰竭；呼吸機

【文章編號】1004-7484（2014）-02-0423-01

我國的胸部損傷中閉合性損傷占多數，文獻報道約占87%～95.5%[1，2]。嚴重的閉合性損傷可造成胸廓骨骼、肺、心臟、膈肌等組織或器官的嚴重損傷，而傷后發生呼吸衰竭是造成死亡的主要原因?，F將我科1993年1月～2012年12月對胸部閉合性損傷后呼吸衰竭患者的救治情況分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 胸部閉合性損傷患者421例，其中男性306例，女性115例，年齡3～77歲，平均年齡41歲，發生在20～50歲者占83%（349/421），交通傷占86%（362/421）。本組住院病例呼吸衰竭發生率為12.3%（52/421）。

1.2 胸外傷情況

421例胸部閉合性損傷患者傷亡情況分析如下：（1）32例嚴重的肺挫裂傷患者，死亡6例。（2）44例多發性肋骨骨折患者其中僅2例不伴有嚴重的肺挫傷。（ 3）大量氣胸和張力性氣胸13例，死亡1例。（4）7例肺不張患者均伴有多發性肋骨骨折，在縣級醫院治療3、4日后，出現呼吸衰竭轉院。 （5）6例患者合并循環功能衰竭，死亡2例。（6）共325例患者存在多處傷，其中顱腦損傷后昏迷并存肺挫傷裂傷，發生呼吸衰竭者35例，死亡2例。

1.3 呼衰的診斷標準及統計分析 呼吸衰竭的診斷標準：在有效止痛時檢測動脈血氣分析，PO2<60mmHg，PCO2降低或正常為Ⅰ型呼吸衰竭；PO2<60mmHg同時伴有PCO2>50mmHg為Π型呼吸衰竭。采用SPSS17.0軟件進行統計分析，各組率的比較采用卡方檢驗，p <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的治療

對于早期發現呼吸衰竭的患者，在有條件的情況下均應使用呼吸機輔助呼吸。發生在前、側胸壁肋骨骨折的病人，傷后出現明顯的胸壁矛盾運動需手術治療，但是大多數病人是在呼吸困難明顯好轉后完成胸壁切開內固定術。對于呼吸功能障礙主要來自胸壁矛盾運動的患者，手術胸壁固定能夠迅速改善呼吸功能。但是對于多發性肋骨骨折伴有嚴重肺挫傷者，我們體會傷后肋骨固定應掌握好時機，固定選擇在肺實變明顯好轉，尚未進入骨折纖維骨痂期內進行，否則手術帶來的創傷會加重病情。

2.2 前、后10年兩階段胸部閉合性損傷后治療呼吸衰竭療效比較

本組病例呼吸衰竭占12.3%（52/421），治愈率78.8%（41/52），死亡21.2% （11/52）。比較前10年與近10年救治胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的療效，差異具有統計學意義（p <0.05）。

3 討論

嚴重的胸部閉合性損傷往往伴隨著胸內臟器損傷，肺和心臟是胸腔內重要臟器，肺損傷占胸部閉合性損傷的30%～75%，其中嚴重的肺挫裂傷占12%[3]。本組病例中以多發肋骨骨折合并嚴重肺損傷為主要因素，無論哪種臟器損傷，最后并發呼吸衰竭是威脅生命的最嚴重并發癥，是搶救的主要環節。

3.1 就上述結果我們分析如下：本組前10年呼吸衰竭死亡率較高的主要原因，與未使用呼吸機或使用過晚、使用不當有關；后10年患者死亡原因與顱腦損傷后應激性潰瘍、墜積性肺炎、ARDS有關。近年來，由于呼吸機的廣泛以及合理的早期應用，直接降低了胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的死亡率。胸部閉合性損傷呼吸衰竭時呼吸機的應用具有如下特點：①應盡早氣管切開或插管并應用呼吸機輔助呼吸；肺功能基礎較差者，氣管切開有利于控制肺內感染。②需要采用呼吸終末正壓給氧、延長呼氣模式等。③多需要放置胸腔閉式引流管。機械通氣時注意保持引流管通暢，防止發生張力性氣胸。一般認為呼吸終末正壓給氧是胸部閉合性損傷后呼吸衰竭治療最有效的方法。壓力應從低壓開始，邊觀察邊調節，每次增加3～5 cmH2o，氣道內壓力維持在10～15cmH2o[4]。

3.2 預防

因此，對胸部閉合性損傷后呼吸衰竭的患者，原則是應進行早期有效的綜合治療并且合理使用呼吸機。合并顱腦損傷的患者，應注意排查其他臟器的損傷，早期預防應激性潰瘍等并發癥。對于合并顱腦損傷后昏迷的患者，應盡早作氣管切開或同時呼吸機輔助呼吸。

參考文獻：

[1] 湯建華，陸國斌.胸外傷986例治療體會[J].中國現代手術學雜志，2004，8（1）：51-53.

[2] 吳彬，徐志飛，趙學維，等.450例胸部創傷的診治分析[J].創傷外科雜志，2003，5（5）：325-327.

[3] 何鵬.重癥胸部創傷救治[M].第一版.北京：人民軍醫出版社，2002，108-120.

[4] 黃顯凱，姚光章，周建，等.幾種嚴重創傷早期早期并發癥的防治[J].創傷外科雜志，2002，4（3）：131-133.

胸部閉合性損傷后并發呼吸衰竭的治療體會

田春宇 辛國華 林 健 侯繼申 張 樂 張 旭△

（承德醫學院附屬醫院胸外科 河北 承德 067000）

【摘要】目的：1比較前后10年兩階段胸部閉合性損傷后通過呼吸機的早期合理的使用治療呼吸衰竭的療效。2 探討胸部閉合性損傷后呼吸衰竭的治療和預防。方法：回顧性分析421例胸部閉合性損傷患者的臨床治療。結果：前10年發生呼吸衰竭的死亡率為30.7 % （8/26），通過呼吸機的早期合理的使用，后10年發生呼吸衰竭的死亡率為11.5%（3/26），差異具有統計學意義（p <0.05）。結論：通過呼吸機的早期使用，后10年的死亡率明顯低于前10年。傷后早期有效的急救、合理的綜合治療和呼吸機的早期使用是治療和預防呼吸衰竭的重要環節。

【關鍵詞】胸部創傷；呼吸衰竭；呼吸機

【文章編號】1004-7484（2014）-02-0423-01

我國的胸部損傷中閉合性損傷占多數，文獻報道約占87%～95.5%[1，2]。嚴重的閉合性損傷可造成胸廓骨骼、肺、心臟、膈肌等組織或器官的嚴重損傷，而傷后發生呼吸衰竭是造成死亡的主要原因。現將我科1993年1月～2012年12月對胸部閉合性損傷后呼吸衰竭患者的救治情況分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 胸部閉合性損傷患者421例，其中男性306例，女性115例，年齡3～77歲，平均年齡41歲，發生在20～50歲者占83%（349/421），交通傷占86%（362/421）。本組住院病例呼吸衰竭發生率為12.3%（52/421）。

1.2 胸外傷情況

421例胸部閉合性損傷患者傷亡情況分析如下：（1）32例嚴重的肺挫裂傷患者，死亡6例。（2）44例多發性肋骨骨折患者其中僅2例不伴有嚴重的肺挫傷。（ 3）大量氣胸和張力性氣胸13例，死亡1例。（4）7例肺不張患者均伴有多發性肋骨骨折，在縣級醫院治療3、4日后，出現呼吸衰竭轉院。 （5）6例患者合并循環功能衰竭，死亡2例。（6）共325例患者存在多處傷，其中顱腦損傷后昏迷并存肺挫傷裂傷，發生呼吸衰竭者35例，死亡2例。

1.3 呼衰的診斷標準及統計分析 呼吸衰竭的診斷標準：在有效止痛時檢測動脈血氣分析，PO2<60mmHg，PCO2降低或正常為Ⅰ型呼吸衰竭；PO2<60mmHg同時伴有PCO2>50mmHg為Π型呼吸衰竭。采用SPSS17.0軟件進行統計分析，各組率的比較采用卡方檢驗，p <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的治療

對于早期發現呼吸衰竭的患者，在有條件的情況下均應使用呼吸機輔助呼吸。發生在前、側胸壁肋骨骨折的病人，傷后出現明顯的胸壁矛盾運動需手術治療，但是大多數病人是在呼吸困難明顯好轉后完成胸壁切開內固定術。對于呼吸功能障礙主要來自胸壁矛盾運動的患者，手術胸壁固定能夠迅速改善呼吸功能。但是對于多發性肋骨骨折伴有嚴重肺挫傷者，我們體會傷后肋骨固定應掌握好時機，固定選擇在肺實變明顯好轉，尚未進入骨折纖維骨痂期內進行，否則手術帶來的創傷會加重病情。

2.2 前、后10年兩階段胸部閉合性損傷后治療呼吸衰竭療效比較

本組病例呼吸衰竭占12.3%（52/421），治愈率78.8%（41/52），死亡21.2% （11/52）。比較前10年與近10年救治胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的療效，差異具有統計學意義（p <0.05）。見附表。

附表 兩階段胸部閉合性損傷后呼吸衰竭療效比較

例數 死亡（%） p

前10年 26 8（30.7） <0.05

后10年 26 3（11.5）

3 討論

嚴重的胸部閉合性損傷往往伴隨著胸內臟器損傷，肺和心臟是胸腔內重要臟器，肺損傷占胸部閉合性損傷的30%～75%，其中嚴重的肺挫裂傷占12%[3]。本組病例中以多發肋骨骨折合并嚴重肺損傷為主要因素，無論哪種臟器損傷，最后并發呼吸衰竭是威脅生命的最嚴重并發癥，是搶救的主要環節。

3.1 就上述結果我們分析如下：本組前10年呼吸衰竭死亡率較高的主要原因，與未使用呼吸機或使用過晚、使用不當有關；后10年患者死亡原因與顱腦損傷后應激性潰瘍、墜積性肺炎、ARDS有關。近年來，由于呼吸機的廣泛以及合理的早期應用，直接降低了胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的死亡率。胸部閉合性損傷呼吸衰竭時呼吸機的應用具有如下特點：①應盡早氣管切開或插管并應用呼吸機輔助呼吸；肺功能基礎較差者，氣管切開有利于控制肺內感染。②需要采用呼吸終末正壓給氧、延長呼氣模式等。③多需要放置胸腔閉式引流管。機械通氣時注意保持引流管通暢，防止發生張力性氣胸。一般認為呼吸終末正壓給氧是胸部閉合性損傷后呼吸衰竭治療最有效的方法。壓力應從低壓開始，邊觀察邊調節，每次增加3～5 cmH2o，氣道內壓力維持在10～15cmH2o[4]。

3.2 預防

因此，對胸部閉合性損傷后呼吸衰竭的患者，原則是應進行早期有效的綜合治療并且合理使用呼吸機。合并顱腦損傷的患者，應注意排查其他臟器的損傷，早期預防應激性潰瘍等并發癥。對于合并顱腦損傷后昏迷的患者，應盡早作氣管切開或同時呼吸機輔助呼吸。

參考文獻：

[1] 湯建華，陸國斌.胸外傷986例治療體會[J].中國現代手術學雜志，2004，8（1）：51-53.

[2] 吳彬，徐志飛，趙學維，等.450例胸部創傷的診治分析[J].創傷外科雜志，2003，5（5）：325-327.

[3] 何鵬.重癥胸部創傷救治[M].第一版.北京：人民軍醫出版社，2002，108-120.

[4] 黃顯凱，姚光章，周建，等.幾種嚴重創傷早期早期并發癥的防治[J].創傷外科雜志，2002，4（3）：131-133.