髖關節置換術治療老年股骨頸骨折

謝軍 鄧寧 楊啟燦

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01133-01

隨著人口老齡化，老年人逐漸增多，老年股骨頸骨折病例亦越來越多，其治療方法多種多樣，從過去的臥床牽引、鋼針或螺釘內固定，到現在的人工全髖或半髖關節置換術。目前認為采用人工關節置換術治療老年股骨頸骨折具有其他方法不可替代的優勢[1]。本文總結我科自2008年8月~2012年10月獲得隨訪的63例人工髖關節置換治療老年股骨頸骨折病例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例，男26例，女37例，年齡60~92歲，平均76歲。左髖35例，右髖28例。骨折類型：頭下型33例，經頸型23例，基底型7例，按Garden分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型26例，Ⅳ型24例。合并癥：冠心病7例，高血壓19例，糖尿病12例，慢支肺氣腫6例，腦梗塞后遺癥11例，合并2種病以上級18例。

1.2 術前準備 下肢持續皮牽引，完善相關檢查，請內科相關科室會診，評估心肺功能，控制血壓、血糖，控制呼吸系統感染，糾正貧血及低蛋白血癥，全身情況許可下，與麻醉科協商，確定麻醉方式。

1.3 手術方法 硬外麻或插管全麻。取外側入路，側臥位，切口長10cm~15cm，盡量微創和減少出血，手術時間60~90min。全髖置換30例，半髖33例，其中單極頭5例，雙極頭27例。骨水泥型假體20例，非骨水泥型假體43例。

1.4 術后處理 患肢穿防旋鞋，保持外展15°、足中立位，抗生素預防感染2~5日，注意內科合并癥治療及維持電解質平衡，術后48小時拔引流管，術后第1日開始股四頭肌等長收縮鍛煉，第3日開始CPM鍛煉，注意預防下肢深靜脈血栓形成、褥瘡及肺部感染等并發癥。根據手術情況，術后1~2周可扶拐下地活動。

2 結果

63例均獲隨訪，時間6 ~24個月。髖關節功能按Harris評分：優34例，良22例，可7例，優良率88.8%。 早期并發癥：肺部感染6例，尿路感染5例，下肢深靜脈血栓形成4例；中遠期并發癥：髖臼磨損5例，假體下沉4例，松動3例，關節脫位1例。無傷口感染及關節內感染。

3 討論

3.1 人工關節置換的優點 長期牽引、臥床的并發癥較多，肺部感染、尿路感染、褥瘡，關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松等，致殘、致畸，甚至危及生命，因此除非不能耐受手術，現在一般選擇手術治療；內固定不管是多根斯氏針、可折斷螺紋釘還是空心加壓螺紋釘，患者可以早期活動，減少一些并發癥，但是骨不連、股骨頭壞死以及再次手術的風險給患者帶來更大的麻煩；而人工髖關節置換術，患者可以早期下地，功能恢復快，避免長期臥床引起的一系列并發癥以及內固定術后出現的骨不連、股骨頭壞死，防止骨質疏松的加重，降低再骨折的發生率[2]，提高了老年患者生活質量。因此人工髖關節置換術已成為目前老年股骨頸骨折治療的首選。

3.2 圍手術期的處理 老年人體質差，多數伴有內科病，手術耐受性差，因此術前必須詳細檢查，積極治療內科病，改善心肺功能，高血壓者服用有效降壓藥，使血壓降到140/90mmHg以下；糖尿病患者可轉到內科用胰島素泵治療，空腹血糖在8mmol/L以下、餐后2h血糖在10mmol/L以下；使用廣譜抗生素治療慢支及肺部感染；使用雷尼替丁或甲氰咪胍預防術中、術后出現應激性潰瘍、消化道出血；術前或術后輸血或蛋白糾正貧血或低蛋白血癥，加強支持、對癥治療，增強體質，提高手術耐受性，并有利于術后康復。合并癥較輕或無內科合并癥者盡快手術,減少臥床時間[3]。術后需密切觀察病情變化，監測生命征，及時處理各種異常情況，防治并發癥。

3.3 麻醉方式的選擇 如果全身狀況較好，首選硬膜外麻醉，既可以減少對腦功能的干擾，也可以減少因為插管全麻可能增加呼吸道感染的機會[4]。對于一般情況較差，伴有心腦血管疾病，尤其是心肺功能明顯受限的病人，應采用插管全麻，以防術中出現窒息或心肺功能衰竭等意外。

3.4 人工關節的選擇 目前對老年人采用全髖關節或半髖關節置換仍有不同意見，有人認為人工股骨頭置換后易出現髖臼磨損，活動水平越高，磨損率越高，因此主張行人工全髖關節置換[5]。我們認為對于年齡相對較輕如75歲以下，平時活動較多，體質較好的病人，選擇全髖關節置換，可避免髖臼磨損及術后活動時疼痛；對于年齡較大如75歲以上，平時活動較少，身體情況較差的病人，則選擇人工半髖關節置換，可減少手術創傷，縮短手術時間。至于半髖關節選擇雙極或單極股骨頭，理論上雙極頭有利于減少髖臼關節面磨損，使術后疼痛、假體松動、脫位及下沉率減少，優于單極頭。但我們觀察發現手術1~2年后，雙極與單極股骨頭活動功能差不多，考慮是雙極的內襯關節因活動較少而變成了主要是頭臼關節活動，相當于單極頭活動。

3.5 骨水泥的應用 骨質疏松患者骨皮質薄，骨髓腔大，骨質強度小，骨水泥可充分填充假體柄與股骨髓腔間隙，即刻獲得一個穩定的人工髖關節，使患者早期活動和起床，但骨水泥灌注時甲基丙烯酸甲酯單極吸收入血后可引起外周血管擴張、低血壓和心動過速，甚至死亡[6]，因此使用骨水泥時要謹慎，注意防范意外。對于骨質較好的病人，選擇非骨水泥型即生物型比較安全，并有利于返修。

參考文獻：

[1] 史景超，黃常福，馬緒巍. 人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折[J]. 臨床骨科雜志，2006，9（5）：471.

[2] Ossendorf C , Scheyerer M J ,Wanner G A ,et al .Treatment of femoral neck fractures in elderly patients over 60 years of age——which is the ideal modality of primary joint replacement ?[J]. patient Saf Surg,2010, 4(1): 16-23.

[3] 鮑宏偉,嚴力生,鈕心剛,等. 80歲以上髖部骨折患者的圍手術期處理[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2010，25（4）：323.

[4] 張 芳，老年股骨頸骨折手術的麻醉刺激處理[J]. 中國醫藥導報，2010，7（7）：147.

[5] 張 冰，徐祥偉，陳傳波，等 . 人工髖關節置換治療高齡股骨頸骨折[J]. 臨床骨科雜志，2008，11（5）：440-441.

[6] 師曉琴，彭 娜，韓保君，等. 骨水泥植入綜合征研究進展[J]. 國際骨科雜志，2009，30（3）：186-187.