螺釘內固定與雙極股骨頭置換在治療老年移位的股骨頸骨折中的比較

袁先發 龔保軍 風曉翔 竇強兵

【摘 要】目的：比較螺釘內固定與雙極股骨頭置換在治療老年移位的股骨頸骨折中的臨床療效。方法 對154例年齡超過65歲的有移位的股骨頸骨折患者治療進行比較，其中56例行內固定，98例行股骨頭置換，隨訪周期最少12個月。分別分析一年死亡率、二次手術例數以及第3和第12個月患者疼痛、滿意率等評估。結果 與骨折螺釘內固定術相比，人工雙極股骨頭置換術將給患者帶來較低的再手術率、更少的疼痛感覺、更好的手術滿意度、更高的生活質量，同時死亡率沒有差別。結論 老年有移位的股骨頸骨折應行股骨頭置換治療。

【關鍵詞】老年人；股骨頸骨折；人工股骨頭置換術；內固定術

【中圖分類號】R8.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01074-01

隨著我國社會老齡化現象日趨嚴重，老年股骨頸骨折的發生率呈現明顯上升的趨勢。老年股骨頸骨折作為一種具有高度致殘率、死亡率的髖部骨折，嚴重影響老年患者生活的質量及壽命[1]。無移位的、囊內股骨頸骨折目前大多數學者公認只應用內固定治療，但治療有移位的股骨頸骨折尚未達成一致意見[2]。Bhandari 等應用meta分析發現內固定和股骨頭置換后疼痛減輕、良好功能及死亡率并無明顯差別[3]。但Rogmark 和 Johnell應用meta分析發現股骨頭置換較內固定術后功能更好且疼痛更少[4]。因此老年有移位的股骨頸骨折治療目前仍有爭議。本研究回顧性分析比較我科近10年來囊內有移位的股骨頸骨折與雙極股骨頭置換的一年死亡率、二次手術風險和功能結果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院病案室檢索到我科2007年9月-2012年9月內固定和人工雙極股骨頭置換治療股骨頸骨折患者的例數為162例。閱讀病歷記載按照以下入選及排除標準進行篩選。入選標準：（ 1） 年齡> 65歲（這是我們行內固定的標準），且無并發髖關節疾病（如髖關節炎）或既往下肢骨折史； （2） 術前可活動并自理的患者（不須依靠別人，Harris評分應為90-100分） ； （ 3） 囊內移位型股骨頸骨折（ GardenⅢ或Ⅳ型）；（ 4） 良好的認知能力（無呆癡診斷，意識清楚且定向力正常）及既往無精神類疾病；（5）沒有病理性骨折。按照上面的納入，符合標準的患者有165例， 失訪11例， 獲得隨訪154例，平均隨訪時間為46個月（ 24～60個月），根據選治療不同分為兩組， 其中內固定組56例， 半關節置換組98例， 詳見表1。兩組患者在術前性別分布、年齡分布及合并癥方面無統計學差異， 具有可比性。

絕大多數患者都在腰硬聯合麻醉下行手術治療。半關節置換所有手術都經臀外側入路， 所有患者都采用相同的生物型人工雙極股骨假體，假體頭的選擇術中可以通過游標卡尺進行測量。術中均不縫合關節囊， 留置負壓引流管1枚。術前30 分鐘羅氏芬靜滴預防感染，術前常規導尿，術后繼續給予羅氏芬靜滴預防感染3 ～ 5天，術后48 h內拔出傷口引流管。術后10h開始每日皮下注射低分子肝素鈣5 000單位，共使用5～ 14d， 術后患者清醒后即開始指導患者功能鍛煉， 如囑患者每小時趾伸背曲踝關節及伸曲膝關節關節活動10 ～15分鐘，囑患者家屬在患者休息時雙手從下到上按摩傷肢10 ～15分鐘， 術后第1天盡量下地站立及拄雙拐行走，術后6周使用單拐并逐漸棄拐行走。囑患者使用坐便器，髖關節屈曲不可超過90°，避免傷肢內旋及極度外旋位，預防關節脫位。內固定所以手術均在股骨粗隆下取小切口，閉合復位，電透下復位滿意后鉆入2-3枚空心螺釘固定骨折。

1.3 統計學分析

用SPSS16.0軟件對所收集的數據進行統計學分析。計量資料行t檢驗， 兩組間比較采用x 2 檢驗或Fisher s'確切檢驗。檢驗水準設定P﹤0.05。

2 結果

內固定組和半關節置換組的一年死亡率分別為27%和25%。根據年齡、性別、認知功能和同患多病調整，兩組一年死亡率無明顯差異（p=0.721）。

在隨訪期內，內固定組中14例患者（25%）和半關節置換組中3例患者（3.06%）接受了二次手術。通過對年齡、性別、認知功能和同患多病調整，兩組間有顯著性差異（p﹤0.001）。內固定組二次手術的原因為骨不連3例，股骨頭壞死10例，螺釘突出引起局部疼痛1例。半關節置換組二次手術原因為假體周圍感染1例，假體脫位1例，假體周圍骨折1例。內固定失敗后均行人工假體置換治療。半關節置換失敗1例行閉合復位，1例行假體二次置換，1例行切口復位內固定治療。

在功能結果分析中，與內固定患者比較，半關節置換患者在第3個月和第12個月的隨訪中對手術結果更滿意，疼痛更少，生活質量更高，所有差異有顯著性差別（p﹤0.001）（表2）。相比初次半關節置換，內固定失敗后行二次股骨頭置換術的患者對療效更為不滿，有更重的疼痛反應，且術后3個月隨訪顯示生活質量更低。

3 討論

對于老年伴移位的股骨頸骨折目前治療方法有內固定和人工股骨頭置換術。其中骨折內固定術通過拉力螺釘對骨折端加壓，對于增強骨折端穩定性有一定的作用，然而早期功能鍛煉可使股骨頭塌陷、壞死的可能性大為增加，要求術后臥床休息時間長，客觀上增加了中老年患者死亡的風險[5、6]。目前研究顯示股骨頭置換較內固定可以減少痛苦，有更高的患者滿意度，患者的生活質量更高，再手術率更低。本文所調查的患者從術后3個月一直到12個月功能結果保持良好。各治療組一年死亡率無明顯差別。

這項研究最主要的局限性是在于它不是一項隨機對照研究，而是病例回顧性比較分析，但本研究的結果與最近一項關于股骨頭置換術與內固定的隨機對照研究有很高的一致性[7]。一些研究早期隨訪結果表明關節置換術較內固定術好，但24個月以及48個月的術后隨訪結果差異更小[8]。

總之，本研究術后3、12個月的隨訪結果提示，與骨折螺釘內固定術相比，人工雙極股骨頭置換術將給患者帶來較低的再手術率、更少的疼痛感覺、更好的手術滿意度、更高的生活質量，同時死亡率沒有差別。所以本研究提示老年伴移位的股骨頸骨折患者應行關節置換術。

參考文獻：

[1] Rogmark C，Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures： ameta-analysis of 14 randomized studies with 2，289 patients[J]. Acta Orthop，2006，3： 359 - 367.

[2] Gjertsen JF， Eengeaseter LB. The Norwegian Hip fracture Register ：experiences after the first 2 years and 15，576 reported operations.Acta Orthop .2008；79：583-93.

[3] Bhandari M， Devereaux Pj.Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fracture of the femoral neck. A meta-analysis J Bone Joint Surg Am. 2003；85：1673-81.

[4] Keating JF，Grant A，Masson M， et al. Randomized comparison of reduction and fixation，bipolar hemiarthroplasty， and total hip arthroplasty.Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，2： 249 - 260.

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[7] Gjertsen JE，Vinje T，Lie SA， et al. Patient satisfaction，pain， and quality of life 4 months after displaced femoral neck fractures. A comparison of 663 fractures treated with internal fixation and 906 with bipolarhemiarthroplasty reported to the Norwegian Hip Fracture Register[J].Acta Orthop，2008，5： 594 - 601.

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