中醫綜合療法配合PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折療效觀察

鄭雨中，鄭臣校，曾 遠，蘇培基

廣州中醫藥大學附屬中山中醫院骨二科，廣東 中山，528403

中醫綜合療法配合PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折療效觀察

鄭雨中，鄭臣校，曾 遠，蘇培基

廣州中醫藥大學附屬中山中醫院骨二科，廣東 中山，528403

目的：觀察中醫綜合療法配合防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。方法：將股骨粗隆間骨折老年患者73例隨機分為2組（治療組38例和對照組35例），對照組行PFNA及常規治療，治療組在對照組的基礎上予以中醫綜合療法。術后隨訪6～24個月，記錄患者骨折愈合時間，并按髖關節Harris功能評分標準評分。結果：2組骨折愈合時間及Harris評分優良率治療組優于對照組（P＜0.05）；2組間各型骨折治療后優良率差異不明顯（P＞0.05）。結論：中醫綜合療法配合PFNA治療對老年人股骨粗隆間骨折的愈合和功能的恢復具有顯著療效。

股骨粗隆間骨折，老年人；中醫綜合療法；防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）

股骨粗隆間骨折，又名股骨轉子間骨折，是老年人常見的低能量損傷，隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，股骨粗隆間骨折的發生率呈上升趨勢［1］。同時，不少老年患者還伴有慢性病史。因此，盡快促進患者愈合對減少臥床，減低并發癥具有積極意義。近年來，防旋型股骨近端髓內釘（proxima1 femora1 nai1 antirotation，PFNA）已逐步應用于老年股骨粗隆間骨折的臨床治療，取得了良好效果。2010年8月至2012年1月間采用中醫綜合療法配合PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，取得滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將股骨粗隆間骨折老年患者73例隨機分成單純PFNA組（對照組35例）和綜合療法組（治療組38例）。對照組中男16例，女19例；年齡58～90歲，平均72.1歲；損傷部位在左側者20例，在右側者15例；損傷原因：跌傷22例，車禍傷6例，高處墜落傷7例；合并顱腦損傷4例，合并脊柱椎體壓縮性骨折1例，合并Co11es′骨折1例，合并肋骨骨折2例；原發有心血管、呼吸、泌尿或神經系統等疾病24例。骨折類型按AO分型［2］，A1型16例，A2型10例，A3型9例。治療組中男15例，女23例；年齡60～93歲，平均74.2歲；損傷部位在左側者19例，在右側者21例；損傷原因：跌傷26例，車禍傷6例，高處墜落傷6例；合并顱腦損傷3例，合并脊柱椎體壓縮性骨折2例，合并Co11es′骨折2例，合并肋骨骨折2例；原發有心血管、呼吸、泌尿或神經系統等疾病25例。骨折類型按AO分型［2］，A1型16例，A2型12例，A3型10例。2組患者一般臨床資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 2組患者入院后均采取臥床休息，抬高患肢、外展25～30°制動，皮套牽引或脛骨結節牽引，止痛及相關對癥處理。根據個體情況，入院后72小時至1周內行手術治療。常規使用抗生素。術后第2天開始指導患者進行股四頭肌收縮鍛煉；術后1周開始指導患者行屈髖屈膝活動。

1.2.2 中醫綜合療法治療 在常規治療的基礎上，治療組術后采用復方四黃液手術傷口換藥，術后48小時后予中藥熱奄包外敷患處，術后第4天開始加用CPM進行關節活動（運動幅度逐漸加大）。術后中藥內服采取中醫骨傷3期辨證：初期（術后2周內）以活血化瘀、行氣消腫止痛為法，選中山市中醫院協定方——創傷Ⅰ號方（丹參10g，川芎10g，木香10g，桃仁10g，生地黃15g，延胡索20g，赤芍15g，當歸15g）；中期（術后3～6周）以和營止痛、接骨續筋為法，選中山市中醫院協定方創傷Ⅱ號方（赤芍15g、骨碎補15g，當歸15g，自然銅15g，續斷15g，生地黃15g，乳香5g，沒藥5g）；后期為術后7周以后，以接骨續筋，補益肝腎為主，選中山市中醫院協定方——創傷Ⅲ號方（骨碎補15g，白芍15g，杜仲15g，續斷15g，熟地黃15g，牛膝15g，山茱萸15g，當歸10g）。

1.2.3 手術方法 根據患者個體情況施行全麻或腰硬膜外聯合麻醉，患者仰臥于牽引床，患肢牽引，骨盆向健側傾斜15～30°，充分顯露大轉子。C型臂X光機透視下閉合復位骨折，恢復患肢長度、頸干角及前傾角，糾正旋轉畸形。自大粗隆頂點向近側做長約5cm縱形切口，鈍性分離臀大肌，觸及股骨大粗隆頂點，以股骨大粗隆頂點偏內側為進針點，向股骨髓腔內插入導針。C型臂X光機透視下確定導針在髓腔內，給予擴髓，選擇合適直徑PFNA主釘插入髓腔。在C型臂X光機透視下置入螺紋導針，正位像導針在股骨頭頸中下1/3處，側位像導針在股骨頭頸中間。打入適當長度的PFNA螺旋刀片，在瞄準器下擰進遠端鎖定螺釘，近端擰入主釘尾冒。最后C型臂X光機透視確定骨折復位、PFNA位置良好，沖洗切口，并放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 療效標準 按照髖關節Harris功能評分標準［3］。90～100為優，80～89為良，70～79為一般，＜70為差。療效統計以優良率計算。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

本次研究對象隨訪時間為6～24個月，平均12.5個月。住院期間無死亡病例，隨訪期間有1例死于呼吸系統疾病。

2.1 骨折愈合時間及優良率 2組患者骨折愈合時間及優良率比較結果見表1。

表1 2組患者骨折愈合時間及優良率比較

2.2 患者各型骨折優良率比較 2組患者各型骨折優良率比較結果見表2。由表1、表2可以看出，與對照組比較，治療組患者骨折愈合時間較短，兩者有明顯差異（P＜0.05）；Harris評分優良率比較具有差異性（P＜0.05）；2組間各型骨折治療后優良率差異性不明顯（P＞0.05）。

表2 患者各型骨折優良率比較

3 討論

3.1 手術方式的選擇 股骨粗隆間骨折常見于老年人，與骨質疏松、骨強度降低、骨脆性增加密不可分。由于骨質疏松，使股骨上段應力分布出現巨大變化，多數患者股骨近端機械強度分級在3～4級之間［4-6］。股骨距變薄或殘缺，故易發生骨折［7］。同時常伴有內科系統合并癥，易發生并發癥，死亡率也較高。PFNA是股骨近端髓內釘（PFN）和Gamma釘的改進產品，能彈性固定，增大了把持力降低了股骨干骨折、防旋螺釘切割、加壓螺釘退出等并發癥。避免了可能發生的螺釘松動或“Z”字效應致鎖釘退出，且抗切出穩定性比傳統螺釘系統高。抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力比螺釘強，即便是骨質疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力［8］。PFNA配有精確的定位裝置，使操作更簡便、創傷小、出血少、縮短了手術時間。PFNA的這些設計和優點更適用于老年、骨質疏松、骨折粉碎不穩定、不能耐受長時間手術的患者，可于術后較早活動和負重。

3.2 中醫綜合療法

3.2.1 早期CPM 骨關節術后早期進行持續性被動運動，已被廣泛地應用于臨床四肢關節及其他關節手術后的康復治療中。肌肉收縮和肢體活動能夠促進靜脈和淋巴回流，促進消腫，預防深靜脈栓塞［9］，對于防止軟組織粘連，促進功能恢復有更為重要的作用。

3.2.2 中醫辨證施治 中醫骨傷科的治療是從整體出發，辨證論治。《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”加之老年人腎虛精虧，脾胃失養，故予整體治療。術后早期經脈受損，氣機失調，血不循經溢出脈外，離經之血瘀滯于肌膚腠理，故以活血化瘀、行氣止痛為法，方中丹參活血涼血、祛瘀止痛，清心除煩，養血安神為君藥；延胡索活血化瘀，行氣止痛；當歸補血活血；赤芍清熱活血，助丹參活血化瘀，共為臣藥；川芎行氣活血；木香、桃仁行氣活血；生地黃滋陰清虛熱，以防行氣耗散太過有傷陰液，為佐使藥。諸藥配伍，共奏“活血化瘀，消腫止痛”之效。骨折中后期以活血療傷、接骨續筋、補益肝腎為法，方中加入骨碎補、杜仲、續斷等以益腎填精、強筋壯骨、和營生新為主，使骨骼得到濡養，能增加骨密度，促進骨折愈合；骨碎補作為骨傷科的良藥，具有補腎、壯骨、強筋、活血的功能；其主要成分為骨碎補總黃酮。動物實驗證實［10-13］在骨愈合過程中，骨碎補對TGF-β1mRNA，BMP-2mRNA基因表達具有有益的調節作用，能促進間、充質細胞向成骨細胞系及成軟骨細胞系分化，并能促進其合成活性，促進成骨細胞分化和增殖，增加骨痂厚度，增加TGF-β1在骨痂組織中的表達，提高骨折愈合質量，增加骨組織承載力，提高骨骼抵抗外力沖擊的能力，改善骨結構力學特性。

3.2.3 中醫外治法 中醫外治之法作為中醫內治法的延伸和補充，在中山市中醫院得到廣泛應用，鄭臣校等［14］通過臨床觀察，證實復方四黃液具有明顯促進肉芽生長、縮短創口愈合時間、促進創面愈合、抑菌消炎等作用。中藥熱奄包通過恒定的藥物溫度及局部機械壓迫直接作用于患處，使局部組織毛細血管擴張，改善局部微循環，加快血液和淋巴液的循環，促進新陳代謝和局部炎癥介質的稀釋、降解；局部機械壓迫作用可防止組織內血液和淋巴液的滲出，并增加藥物與皮膚的摩擦，使機體對藥物的吸收更加充分而迅速，從而起到消腫止痛的作用［15］。

綜上所述，PFNA有著操作簡便，創傷小，出血少，手術時間短的優點。在本臨床研究中，與對照組比較，治療組骨折愈合時間較短，功能恢復較佳，說明中醫綜合療法配合PFNA治療老年股骨粗隆間骨折效果更佳，早期CPM在患處消腫、預防深靜脈血栓和功能恢復方面起重要作用；從整體出發的中醫骨傷科3期辨證施治，使老年患者內環境發生變化，促進骨的形成，從而改善了骨的結構，促進骨折愈合，縮短了骨折愈合時間。中醫外治法在促進局部術口愈合、局部抑菌消炎、消腫止痛方面有良好療效。本法經多年臨床實踐，獲得良好療效，值得臨床推廣應用。

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Observation on TCM Comprehensive Therapy Combined with PFNA in the Treatment for Senile Patients with Intertrochanteric Fracture

ZHENG Yuzhong，ZHENG Chenxiao，ZENG Yuan，SU Peiji
The Second Orthopedic Department of Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Zhongshan 528403，China

Objective：To survey curative effects of TCM comprehensive therapy combined with PFNA in treating senile patients suffering from intertrochanteric fracture.Methods：All 73 patients were randomized into two groups（38 cases of the treatment group and 35 cases of the control group），the control group were performed with PFNA and received routine treatment，the treatment group TCM comprehensive therapy on the foundation of the control group.The patients were followed up for six to 24 months after the operation，the healing time of bone fracture of the patients were recorded and judged according to Harris functional scale standard of hip joint.Results：Bonefracturehealingtimeandexcellencerateofthetreatmentgroupweresuperiortotheseofthecontrolgroup（P＜0.05）；the difference was insignificant in excellence rate between both groups after treating（P＞0.05）.Conclusion：TCM comprehensive therapy and PFNA are effective in the healing of intertrochanteric fracture and the rehabilitation of the functions.

intertrochanteric fracture，senile patients；TCM comprehensive therapy；PFNA

R264

B

1004-6852（2014）01-0116-03

2013-04-11

鄭雨中（1980—），男，碩士學位，主治醫師。研究方向：骨折創傷疾病的中西醫結合診治。