基層醫院抗菌藥物處方點評的效果分析

張艷華，王雪云

（北京市通州區新華醫院藥劑科，北京 101100）

我國是目前世界上抗菌藥物濫用情況最嚴重的國家之一，我國內地每年因為藥品不良反應而死亡的約有20萬人，其中約有40%的死亡原因為濫用抗菌藥物[1]。為了促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動要求醫療機構開展抗菌藥物處方點評工作，規范處方書寫，提高臨床合理用藥水平。根據活動的要求，我院建立了抗菌藥物處方點評工作模式，設置組織機構，明確崗位職責，完善了抗菌藥物處方專項點評制度，完善了工作流程及反饋形式，通過點評、反饋、持續改進等措施，逐漸促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

根據2010年《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求，隨機抽取每個月門診抗菌藥物處方，處方樣本覆蓋全院門診各科室，采用回顧性研究方法，依據藥品說明書、2010年版《中國藥典·臨床用藥須知》、2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》、2012年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《感染病學》等，處方點評小組對抗菌藥物處方進行專項點評。回顧性分析我院2012年11月至2013年12月抗菌藥物處方點評資料，處方點評結果分別按月份、點評前后不合理問題例次、點評前后各科室合格率進行統計。

表1 2012年11月至2013年12月抗菌藥物處方點評結果統計

表2 處方點評前后不合理處方統計[例次/占比(%)]

表3 處方點評前后各科室合格率統計

2 結果與分析

2.1 點評效果

門診抗菌藥物應用情況發生了顯著的變化：結果見表1至表3。通過開展抗菌藥物處方點評，我院抗菌藥物處方合格率由點評前的75.54%提高到點評后的 98.52%。不合理問題由點評前的303例次下降為點評后的18例次，其中用法用量不合理由點評前的280例次下降為點評后的14例次。點評前后各科室處方合格率顯著提高，其中口腔科、外科的處方合格率分別由點評前的63.10%和 72.92%提高到點評后的98.00%和 98.52%。

醫師合理使用抗菌藥物的意識顯著提高：通過抗菌藥物處方點評工作，醫師逐漸認識到抗菌藥物合理使用的意義，合理用藥的意識顯著提高。點評前，醫師對β－內酰胺類藥物1日多次靜脈滴注很不理解，認為很難在門診患者中執行。通過處方點評，醫師逐漸認識到不規范的給藥方式會降低臨床治愈率，臨床的癥狀與體征消退緩慢，并且增加臨床并發癥的危險，另外還會導致耐藥菌的產生和傳播，從而接受了時間依賴性抗菌藥物適宜分次給藥的理論，門診患者逐漸由1日1次給藥轉變為1日2次給藥。

藥師的藥學服務水平進一步提升:我院實行三級點評制度，一級點評為門診調劑藥師審核處方，對不合理處方及時干預；二級點評為具有中級專業技術職稱的藥師組成的處方點評小組對處方合理性進行評價；三級點評為藥師與醫師組成的處方點評專家組對疑問處方進行評價。藥劑科每個月組織藥師學習專業知識，對不合理處方進行講解，藥師的藥學服務水平進一步提升。

2.2 不合理處方問題分析

適應證不適宜:如診斷變應性鼻炎使用抗菌藥物。變應性鼻炎是機體接觸變應原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，常用的治療藥物包括H1抗組胺藥、糖皮質激素、抗白三烯藥、色酮類藥、鼻內減充血劑、鼻內抗膽堿能藥、中藥[2]。又如口腔科診斷口腔待查、齲齒、殘冠、殘根、充填物破損、牙隱裂而使用抗菌藥物。上述情況均不是感染性疾病，缺乏抗菌藥物用藥指征。

遴選藥品不適宜:如診斷蜂窩織炎，使用頭孢克肟分散片。蜂窩織炎病原菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌[3]，頭孢克肟對葡萄球菌屬作用差[4]，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌屬通常對其耐藥，蜂窩織炎不適宜使用頭孢克肟進行初始經驗治療。又如診斷膽囊炎，使用克林霉素分散片。在我國引起膽道系統感染的致病菌中，革蘭陰性菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，14.0% ～75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主[5]?？肆置顾貙﹃栃跃械钠咸亚蚓鷮?、鏈球菌屬及部分厭氧菌有抗菌作用，對革蘭陰性菌無抗菌作用，不適用于膽道系統感染。再如脂肪瘤切除術后使用頭孢地尼分散片。衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則規定，Ⅰ類切口手術通常不需預防使用抗菌藥物，僅在特殊情況下可考慮預防用藥。Ⅰ類切口主要預防葡萄球菌感染，首選第1或2代頭孢菌素，青霉素過敏者選用克林霉素。不適宜地選用第3代頭孢菌素不僅增加患者的經濟負擔，而且容易導致耐藥菌的產生和傳播。

單次劑量不適宜：如2歲6個月、8 kg氣管炎患兒，口服頭孢克洛干混懸劑160 mg，每日3次。小兒一般按體重1日20 mg/kg，分3次給予，嚴重感染可增至40 mg/kg。小兒組織器官尚未發育成熟，使用主要經腎臟排泄的藥物時應適當減量，超劑量使用抗菌藥物可增加小兒腎臟損傷的風險。又如78歲尿路感染患者，口服頭孢地尼分散片200 mg，每日3次。頭孢地尼成人常規劑量為1次100 mg，1日3次。2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則應使用較小劑量（治療劑量范圍低限）；另外，老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎臟排泄的抗菌藥物時，由于藥物自腎臟排泄減少，導致在體內積蓄，血藥濃度增高，容易發生藥物不良反應。目前，國內抗感染藥物導致的腎損害占39.0% ～54.0%，且多見于中老年患者[6]。因此，老年尤其是高齡患者接受主要自腎臟排泄的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，使用正常劑量的1/2～2/3。老年患者尿路感染時使用主要經腎臟排泄的頭孢地尼不適宜用較大劑量。

給藥頻次不適宜：如β－內酰胺類藥物1日1次，靜脈滴注。β－內酰胺類為時間依賴型抗菌藥物，當藥物濃度超過細菌最低抑菌濃度的時間（t＞MIC）達到給藥間期的40% ～50%時，預期可達85%以上的臨床療效；當 t＞MIC達到給藥間期的60%～70%時，則可獲得最佳細菌學療效，故時間依賴型抗菌藥物最佳的給藥方案是增加給藥次數，減小單次給藥劑量[7]。又如足癬口服氟康唑分散片50 mg，每日3次。氟康唑血漿消除半衰期長，接近30 h，每日只需給藥1次。增加給藥次數容易造成體內藥物蓄積，發生藥品不良反應。

聯合用藥不適宜:如尿路感染使用左氧氟沙星注射液聯合奧硝唑注射液。2004年衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥。尿路感染最常見的病原菌是大腸埃希菌，占80%以上，腐生葡萄球菌占5% ～10%，偶見其他病原菌。初始經驗性治療應使用覆蓋陰性桿菌的藥物，不適宜聯合抗厭氧菌藥物。如支氣管炎使用頭孢克肟分散片聯合替硝唑膠囊，或使用頭孢克肟分散片聯合阿莫西林克拉維酸鉀分散片。支氣管炎常見病原菌為病毒和細菌，常見細菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等[8]。支氣管炎不適宜聯合抗厭氧菌藥物；頭孢克肟和阿莫西林克拉維酸鉀作用部位競爭性拮抗，不宜聯合使用。

3 討論

3.1 努力方向

加強信息化建設，推進處方點評深入化：目前我院門診病例仍為手寫病歷，醫院信息系統中查不到患者的病歷信息，這就使潛在的用藥問題不能被及時發現，而只能發現一些比較明顯的問題。目前我院正在加強信息化建設，逐步建立以事前防錯干預為主、事后點評分析為輔的處方質量控制體系。開具處方時電腦自動生成說明書規定的常規劑量、途徑，開具錯誤信息時電腦自動提醒，減少用藥錯誤的發生。處方點評時通過查閱門診病歷及檢查結果，進一步發現潛在的用藥問題。

建立健全績效考評機制，提高合理用藥水平：《醫院處方點評管理規范》第6章第26條明確指出，藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處罰。這項規定對藥師的責任心、服務意識和專業水平提出了更高的要求[9]。我院建立健全了處方點評獎懲制度，將處方點評結果納入臨床科室及醫師、藥師的績效考核和年度考核指標。對處方合格率高的醫師和藥師給予獎勵，對處方合格率低的醫師和藥師給予處罰。獎懲結合的考評機制激勵更多的醫師和藥師向合理用藥的方向發展，有效地提高臨床藥物治療水平，促進醫療質量的提升。

3.2 建議

組織規范化培訓，建立一支專業的處方點評隊伍。研究顯示，不同點評人員對于處方的合理性評價存在差異[10]。我院的處方點評工作也存在同樣問題，由于每位藥師的專業技術水平不同，所以，點評的結果可能存在差異，同時我們對一些超說明書用藥的評價也存在困惑。建議處方點評工作領導機構組織規范化培訓，建立一支專業的處方點評隊伍，為處方點評工作提供保障。

建立臨床藥師制，加強藥師與臨床溝通，提高工作效果。完整的處方點評制應包括臨床藥師制的建立、處方點評制的建立以及合理用藥考評制等內容，形成對不合理用藥的系列干預機制[11]。藥師與醫師之間良好的信息交流，有利于順利開展處方點評工作。醫療機構應建立臨床藥師制，發現用藥問題及時與醫師溝通；總結不合理處方，定期向醫師反饋；組織合理用藥知識的培訓，提高臨床合理用藥水平。

提高藥師的藥學服務能力。藥劑科應加強科室文化建設，提高藥師的專業技術水平，進一步完善審核處方、及時干預、用藥交代、藥物咨詢的工作，適應當前更高的要求，和醫護組成治療團隊，促進臨床合理用藥。

綜上，通過抗菌藥物處方點評，我院門診抗菌藥物應用情況發生了顯著變化，抗菌藥物使用日趨合理；醫師合理使用抗菌藥物的意識顯著提高；藥師的藥學服務水平進一步提升。在實踐中發現的一些問題和不足引發了我們對抗菌藥物處方點評工作的思考，有待在今后的醫療實踐中持續改進和不斷完善。目前我們正在積極探索，力圖使工作更加完善，進一步促進抗菌藥物的合理使用。

參考文獻：

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