2013年我院萬古霉素臨床應用專項點評結果分析

賴善城 肖一星 林素珍

（福建省龍巖市第二醫院，福建龍巖 364000）

2013年我院萬古霉素臨床應用專項點評結果分析

賴善城 肖一星 林素珍

（福建省龍巖市第二醫院，福建龍巖 364000）

目的：評價我院萬古霉素的臨床應用情況。方法：參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011年版）》、《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》，對我院2013年1-11月出院患者使用萬古霉素的110份病歷共110例次的用藥情況進行回顧性調查。結果：符合適應證標準96例（87.27%）；符合劑量與用法標準50例（45.45%）。結論：通過藥物使用分析，嚴格掌握適應證，減少盲目經驗用藥，有助于提高萬古霉素的合理用藥水平。

萬古霉素；處方點評；合理用藥

萬古霉素是目前治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）等所致重癥感染的首選藥，隨著在臨床使用量的增加，出現了耐萬古霉素腸球菌。因此，合理應用萬古霉素對防止新的耐藥菌的產生及流行具有重要意義。回顧性調查我院2013年1-11月住院患者使用萬古霉素的110份病歷，收集相關數據，進行統計分析，以評價該藥的使用情況，為臨床合理應用提供依據。

1 臨床資料及方法

1.1 病歷選擇

選擇2013年1-11月我院使用萬古霉素（穩可信）的所有住院病歷，共110份110例次。其中男66例，女44例；平均年齡為55.09歲，最大92歲，最小19歲。

1.2 萬古霉素使用評價標準

衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011年版）》[1]、《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》[2]并結合其藥品說明書。

1.2.1 適應證標準①耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是MRSA或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎球菌所致感染；②青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染；③粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性球菌感染的患者；④口服可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

1.2.2 劑量及用法標準通常每天用鹽酸萬古霉素2 g，每6 h 500 mg或每12 h 1 g；老年人每12 h 500 mg或每24 h 1 g；兒童、嬰兒每天40 mg/kg，分2～4次靜滴；溶媒僅可選擇0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。滴注濃度：萬古霉素濃度低于0.5%，滴注時間60 min以上或以不高于10 mg/min的速度給藥。當每次劑量超過1.0 g時，輸注時間應延長至1.5～2.0 h，但無需采用持續靜脈滴注方式。

1.2.3 管理指標處方醫師權限：萬古霉素為特殊使用級，需高級職稱醫師處方；特殊情況可越級使用，緊急使用處方量≤24 h。病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請或病程中有記錄（副主任及以上醫師查房意見、抗感染專家會診意見等）。

1.3 調查方法

通過對病歷查閱，獲取有關萬古霉素的臨床使用信息。具體調查項目包括：病人年齡、性別、臨床診斷、住院科室、劑量、用法、使用時間、細菌培養及藥敏試驗情況、使用有無副主任及以上醫師查房和抗感染專家會診意見等。將上述調查結果進行匯總分析，與擬訂的萬古霉素使用標準進行對比，評價其合理性。

2 結果

2.1 萬古霉素使用科室分布情況

110例患者中，泌尿系感染、肺炎、血流感染和顱內感染患者多見，具體科室分布情況詳見表1。

2.2 萬古霉素治療適應證情況

110例中96例符合萬古霉素治療適應證標準[3]，其中66例為藥敏試驗檢出金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、屎腸球菌和糞腸球菌等對萬古霉素敏感嚴重感染患者；12例為粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性球菌感染患者。有6例檢出屎腸球菌，但對其他藥物如青霉素和高濃度慶大霉素敏感而選擇萬古霉素，適應證掌握較松；細菌培養結果陰性的有32例，12例未進行微生物標本送檢。見表2。

表1 萬古霉素使用科室分布

表2 96例患者具有萬古霉素適應證的感染類型

2.3 萬古霉素使用劑量與用法情況

不符合劑量與用法標準的共60例92次，見表3。

2.4 用藥療程

在連續用藥時間方面，連用10 d以上的有16例（14.54%），其中連用14 d以上的有8例（7.27%），最長達34 d，為一慢性骨髓炎患者。連用在5 d以上10 d以下的有42例（38.18%），連用在5 d以下的有44例（40.0%），主要為泌尿系統感染，或一些病情嚴重自動出院的患者。泌尿外科患者原發疾病多為腎、輸尿管結石、前列腺增生并尿潴留，當合并有急性尿路感染，經敏感的抗菌藥物治療3～5 d癥狀明顯好轉后停藥，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》中規定的療程。

表3 萬古霉素使用劑量與用法不符合規定情況

2.5 萬古霉素與其他抗菌藥物聯用情況

在共110例次中，聯合用藥情況普遍，大部分聯用抗革蘭陰性菌藥物或抗真菌藥物；二聯、三聯和四聯以上用藥分別占31.82%、29.09%和13.64%，單一用藥僅占25.45%。82例聯合用藥患者具有萬古霉素適應證的70例，占85.36%，患者主要是病情危重、白血病及惡性腫瘤化療后、顱內感染、敗血癥或微生物培養有革蘭陰性菌如大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等，或因患者基礎疾病多、免疫功能抑制、病情嚴重，合并真菌感染的機會增加而使用抗真菌藥物。無聯合用藥適應證主要體現在如培養為金黃色葡萄球菌使用萬古霉素＋莫西沙星，萬古霉素＋頭孢硫脒，針對革蘭陽性菌加用莫西沙星、頭孢硫脒沒有必要；無明確革蘭陰性菌感染加用碳青酶烯類、第三代頭孢菌素，屬無適應證用藥；另1例患者痰培養為大腸埃希菌，產超廣譜β-內酰胺酶，使用萬古霉素＋氨曲南，氨曲南對產超廣譜酶細菌療效差，屬選藥不當。

2.6 萬古霉素使用管理情況

有12例（10.9%）出現醫師越權使用情況；有36例（32.73%）病程中無副主任或以上醫師使用萬古霉素時的查房記錄；有48例（43.64%）未請抗感染專家會診；無抗感染專家會診及副主任或以上醫師查房記錄的有12例（10.9%）。

2.7 臨床療效及不良反應發生情況

110例患者經萬古霉素治療后好轉100例（90.9%），無效10例（9.1%）。因我院血藥濃度監測未開展，以上病例均未進行萬古霉素血藥濃度測定。110例中出現不良反應6例（5.45%），其中出現皮疹4例、腎功能損害2例；發現不良反應后及時停藥及對癥處理，癥狀得到控制。

3 討論

3.1 合理使用抗菌藥物首先要明確致病菌及其藥物敏感性，才能正確掌握用藥指征。最有效的方法是以細菌學診斷為依據，有條件時應結合細菌分離涂片及培養學檢查結果，并通過藥敏試驗，選擇合適的抗生素。臨床醫生對藥敏試驗有待進一步重視，這是合理使用萬古霉素的重要環節。對于重癥感染，在未確定致病菌前可以采用經驗治療，如降階梯治療，但對感染嚴重程度的判定并不應該僅憑經驗，也應有評價的指標，如C反應蛋白（CRP）水平和降鈣素原（PCT）的監測等。

3.2 加強合理使用抗菌藥物的學習，臨床藥師可以小講座的形式向醫師介紹各類抗菌藥物的藥動學特點、抗菌譜、不良反應及藥物相互作用等知識，以指導其合理用藥，避免不良反應的發生。

3.3 完善電子病歷中臨床合理用藥監控系統，對醫師處方權限進行限制，使用抗菌藥物時系統自動提示是否送檢、是否有抗感染專家會診、劑量與用法正確與否等，有效地規范了抗菌藥物的管理。通過此次調查，對我院2013年萬古霉素的臨床使用情況有了初步了解，與萬古霉素使用標準相比，不合理用藥問題時有發生。在實際臨床工作中要嚴格掌握萬古霉素的適應證，積極進行藥敏試驗，結合患者的病情、生理病理狀況、藥動學及實驗室檢查結果等綜合制定抗感染方案，同時，

醫院應結合本院實際情況制定并執行萬古霉素類藥物臨床使用標準，將有助于減少盲目的經驗性用藥，提高萬古霉素類藥物臨床應用的合理性。

[1]萬古霉素臨床應用中國專家共識專家委員會.萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30（8）：561-573.

[2]衛生部辦公廳.北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）[S].衛辦醫管函[2012]1179號.2012-12-26.

[3]吳明東，丁汀，魏妙華，等.151例住院患者萬古霉素用藥分析[J].藥物流行病學雜志，2013，22（1）：9-11.

Result Analysis of Special Comments of Clinical Application of Vancomycin in Our Hospital in 2013

Lai Shancheng，Xiao Yixing，Lin Suzhen（The Second Hospital of Longyan City of Fijian Province，Fujian Longyan 364000，China）

Objective:To evaluate the clinical use of vancomycin in our hospital.Methods:A retrospective survey was conducted on the application of vancomycin in discharged patients（110 prescriptions of 110 cases/times）in 2013 according to The Guiding Principle of Clinical Use of Antibacterials，The Chinese Expert Consensus for Clinical Application of Vancomycin（2010 Edition），and The Guidance of Special Comments on Prescription in Beijing Medical Institutions（Trial）.Results:About 96 cases（87.27%）met the criteria of therapeutic indications and 50 cases（45.45%）met the criteria of dosage and administration.Conclusion:Through the analysis of drug use，to strictly control the indications and reduce blind medication by experience will be helpful to promote the level of rational use of drugs.

Vancomycin；Prescription Comment；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.06.002

2014-04-29）

賴善城，男，副主任藥師。研究方向：抗菌藥物合理應用、監測管理。通訊作者E-mail：shanchlai@163.com