談公立醫院內部改革與醫療機構“公益性”之間的影響因素

●鄭煒 鄭峰斌

談公立醫院內部改革與醫療機構“公益性”之間的影響因素

●鄭煒 鄭峰斌

我國公立醫院由政府投入或舉辦，體現了醫院的“公益性”。醫院內部運行機制及制定的分配獎勵模式、醫生醫療行為、社會輿論、市場經濟利益等因素對醫院“公益性”產生一定的影響。為了實現公益性目標，政府相關部門可以從完善籌資體系建設、調整產業組織形式、以及公立醫院內部治理、全員聘用和崗位管理用人新機制等方面人手。

醫療機構 內部運行機制 院長或醫生 醫院公益性影響

2009年3月，中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關中國醫改多次提到“公益性”。文件要求“從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則”、“公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則”等內容。

從2009年至今的醫療改革，雖然以“公益性”為口號，卻沒有詳細解釋“公益性”在醫療衛生領域的具體涵義。“公益性”是否僅意味著國家加大對醫療機構的投入和政策方面的主導，學術界和公眾難以厘清。有些專家對此提出質疑，認為“公益性”這一提法已造成學術界和理論界認識上重大偏差；在醫療機構內部對此問題也疑難頗多。

國外有個比喻，醫院院長和醫生像個船長，衛生醫療制度好比是只船，船往哪個方向走、速度快慢、資源消耗多少，主要由醫院院長和醫生決定，或者說醫院院長和醫生影響力最大。

一、醫院院長組織制定的醫院分配制度對醫院“公益性”的影響

目前，我國公立醫院是由政府投入或政府舉辦，國家提出了實現“人人享有基本醫療衛生服務”目的，達到“保基本、強基礎、廣覆蓋”。但是在公立醫院內部，特別是醫院發展和創收分配方面仍享有較大的自主權。例如在醫院的發展規模、床位設置、大型設備采購等方面，國家的規劃和控制相對滯后，造成一些縣級醫院床位和設備嚴重空閑、門可羅雀；一些中心城市的大醫院人滿為患，患者門診一號難求、等床入院的現象十分突出。在醫院內部收入分配方面，醫院院長組織制定的分配制度仍然保持“收入-支出=結余x提成比例”的模式。雖然國家嚴禁醫院將收入與個人利益掛鉤，但是在實際執行中，各醫院改變為按工作量核算，但“工作量x單價”仍然是收入。這一“收入越多個人利益越高”為導向的核算模式極大地刺激了職工對患者的全身檢查和大處方，造成患者過度消費和有限的醫療資源嚴重浪費。這樣的醫療行為，直接影響了公立醫院“公益性”。

有些地區醫療保險機構對醫院實行按病種“定額付費”或出院患者“按床日支付”、門診診查費按人頭支付的方式和醫院進行醫療費用的結算，以便控制醫院過度消費醫療資源。但是部分醫院為防止或減少醫療保險機構對其超過定額部分的處罰，給醫療科室收治的患者確定收入限額，超過“定額”部分由收治科室或醫生負擔。醫生則采用選擇性收治“輕病人”，以床位緊張等理由限制或推托較重患者入院，獲取“定額費”的差額。這也直接影響了公立醫院“公益性”。

二、醫生醫療行為、社會輿論對醫院“公益性”的影響

醫院內部分配制度“科室收入越多個人收益越高”為導向的獎金核算模式，鼓勵和刺激了部分醫生放棄了“合理檢查、合理用藥”的原則，大型醫療儀器的濫用、高價進口藥品的使用、高值耗材的推廣普及成為患者無奈的選擇。其結果耗損了具有“互助性”的醫療經費，滿足了個人的收入，增加了群眾負擔。

社會輿論對醫院個別醫療事故的曝光或片面指責，影響了社會人群對醫院救死扶傷宗旨的認知和醫療行為的理解，白衣天使變成了“大灰狼”，全國各地針對醫護人員的惡性案件不斷發生。醫護人員為了自保，對患者進行全面檢查，防止出現醫療糾紛，無形中使用了大量寶貴的醫療費用，對緊缺的具有“公益性”的醫療資源產生浪費。

三、醫院為保證職工收入待遇與“公益性”的影響

現階段，醫院職工收入包括國家規定基本工資、國家和地方規定的各項補貼、醫院獎金（績效）三部分。多數地區公立醫院政府撥款補助僅占醫院收入的5%～8%，部分地區大型綜合醫院的政府財政撥款僅夠離退休人員工資。在職人員的基本工資、各項補貼、績效獎勵經費需要通過醫院創收來解決。隨著生活成本費用上漲和房價的暴增，醫院為保證職工收入待遇，必須為醫療科室制定收入指標，緩解大量資金需求。一些城市中心醫院，病員爆滿，醫護人員超負荷運轉，為了調動基層人員的積極性，各地區醫院合理提高了獎勵性績效工資的比例，醫院發放的績效獎勵額接近工資部分，有的地區發放額已超過工資。醫院為保證職工待遇鼓勵創收也成為影響其“公益性”的因素。

四、市場經濟行為與醫院“公益性”

在當前的醫療服務市場中，公立醫院的醫療服務價格由政府嚴格控制，化驗費、治療費、麻醉費、護理費、床位費、掛號費等由國家發改委確定項目，省級發改委制定價格，醫院執行。即醫院背靠計劃經濟體制，藥品、高耗介入材料如鋼板、支架、吻合器等的購入隨行就市，雖然實行了統一集中招標采購，但是定價虛高，醫院高進高出。醫生大量勞動為藥商或器械公司服務，另外醫院運行必須使用的水、暖、電等運行成本全部按市場價格購買，形成了醫院面對著市場經濟體制。

現行被人為壓低、“扭曲”的醫療服務價格也為醫院創造了尋租的空間。醫院既可以為創收巧立名目，又促使支付能力強的患者獲取優質醫療資源。從醫生的角度看，由于服務價格被嚴重壓低，醫生的人力資本無法得到合理回報，他們會通過額外的收費彌補這種損失，而患者給醫生送紅包就成了家常便飯。醫生與患者之間這種非正常的交易關系，破壞了醫患之間的信任，成為近年來暴力傷醫事件頻發的原因。藥商和醫療器械公司為推銷其產品，對醫院、特別是醫生的營銷也日益嚴重，各種形式的“回扣”行為不斷。這樣不健康的市場經濟行為嚴重影響了醫院“公益性”。

醫改是一道世界性難題。黨的十八大以來，我國在醫改方面取得階段性成果的基礎上攻堅克難，保基本、強基層、建機制，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，努力實現人人享有基本醫療衛生服務，讓全體人民病有所醫。一項調查顯示：超過90%的群眾反映看病方便了，80%的群眾反映看病便宜了，患者對就醫環境的滿意度大幅提升。

目前，國家確定的311個試點縣基本取消了15%的藥品加成。各地對醫院減少的收入采取通過增加財政投入予以補償，或調整醫療服務價格予以補償，或者采用“雙管齊下”的方式來補償。

因此，在制定醫改具體措施時，還應重視醫院內部治理結構的改革。建立由社會力量廣泛參與的醫院管理理事會，監督醫院的運營，實行對醫院院長問責，并向公眾及時反饋，找到醫改突破口，“遵循公益性原則”才不至于是一句空話。公立醫院改革是醫改的重點和難點，而縣級公立醫院改革是解決看病難、看病貴的關鍵一環。我國以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，初步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續性發展的縣級醫院運行機制。

有的地區以“病種付費+臨床路徑+質量監控+醫生激勵”等措施開展支付方式改革，每一病種按照疾病復雜程度的不同制定了A、B、C路徑并規定各路徑的比例，確定不同的支付標準。杜絕醫院之間為吸引患者的競爭演變為購置先進醫療設備的競爭即“醫療軍備競賽”，從而造成社會資源的極大浪費。

但是，為防止醫療衛生體系缺乏“公益性”和公立醫院治理結構混亂，一方面，杜絕公立醫院由各部門多頭管理、制定的政策經常相互矛盾，使醫院院長無所適從；另一方面，公立醫院在醫院發展和創收方面仍享有較大的自主權，多個政府主管部門卻很少對其進行問責。因此，醫療體系的“公益性”原則，體現在分配效率和生產效率兩分面。僅僅強調政府加大投入或政府主導是不夠的。為了實現公益性目標，政府可以從完善籌資體系建設、調整產業組織形式，以及公立醫院內部治理、全員聘用和崗位管理用人新機制等方面人手。衛生、財政、發改委、人事、醫保、物價等多個政府主管部門應該采取有效監管，對其進行問責。

我國已實現基本醫療保險制度全覆蓋，織起全球最大的一張基本醫療保障網。基本醫保全覆蓋，重大疾病有保障，基本藥物零差率基層看病方便了，縣級醫院技術力量得到了進一步增強。這些變化，是我國深化醫藥衛生體制“公益性”改革的一個縮影和奮斗目標。

[1]白劍峰，李紅梅.醫改：看病更省心更省錢.人民日報，2013.1.10

[2]董新英.病人“回流”家門口的“大醫院”.黑龍江日報，2014.10.13

（作者單位：鄭煒，內蒙古醫科大學附屬醫院質量管理部；通訊作者：鄭峰斌，內蒙古醫科大學附屬醫院國有資產管理部 內蒙古呼和浩特 010050）

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1004-4914（2014）05-259-02