預算管理在公立醫院績效考核中的應用分析

●袁方

預算管理在公立醫院績效考核中的應用分析

●袁方

績效考核作為公立醫院改革的重要組成部分，對于加強公立醫院的內部管理和提高醫院員工的工作積極性起著重要作用。將預算管理引入績效考核中，建立以工作量和工作業績為主要評價標準的綜合績效考核指標，關注醫療質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度，避免單純的經濟取向，促進醫院的快速發展。

績效考核 預算管理 應用分析

一、預算管理的戰略意義

預算管理雖然是醫院和科室經營管理的具體內容，但醫院長遠規劃的實現可以通過預算管理來逐步完成，醫院的戰略可以通過預算管理來實現。

1.預算管理與醫院經濟總量和增長速度。醫院制定年度計劃或年度預算，實現5年規劃，對經濟總量及每年增長速度均有要求，醫院的經濟總量和增長速度是由各個核算科室來實現的，因此，各科室的經濟預算量和增長速度的總和就構成了醫院的年度計劃中的經濟總量和增長速度。反過來，醫院5年發展規劃的要求又是指導制定科室預算指標的依據，二者相輔相成，根據實際相互調整，達到一致。

2.預算管理與醫院發展規模。醫院規模是醫院戰略定位的內容之一，醫院在一個時期內發展到什么規模，這是每一個醫院管理者所要考慮的問題，規模定位后要通過科室發展來達到目標。因此，服務量的預算體現醫院規模發展的需要。

醫院的另一戰略定位就是醫院內涵發展，是綜合醫院還是專科醫院，是區域內的醫療中心還是跨區域的醫療中心，一旦確定后就明確了發展方向。每年的醫院預算就根據戰略要求進行制定，在科室預算管理中通過服務量的增減、人均費用的增減、直接成本的預算、人才成本的預算來體現。比如，專科醫院就應根據專科病種預算藥品比例、單病種費用，就應根據病種結構的改變逐步調整各項預算。區域醫療中心就要考慮設備引進、人才梯隊培養的需要，在某些方面進行政策傾斜。

傳統的管理模式，由于人員經費很大程度上受經濟指標影響，無形中導致科室不希望增加人員，這對培養后備人才不利，預算管理可以根據科室發展需要和人才結構需要引進及接受略有余地的人員進行培養，通過增加預算而不影響原有員工的個人收入，因此預算管理為人才培養創造了一個和諧的經濟環境。

3.預算管理與政府公益目標。公立醫院要承擔社會責任，完成政府公益目標任務，這是政府辦醫院的最終目的。但是，目前我們國家財力還不足以完全解決所有公立醫院的運行費用，各級政府對公立醫院的投入遠遠不能滿足醫院的運行和發展的需要，醫院必須通過醫療和藥品收入來彌補經費的不足。這就會出現醫院自身利益與社會利益之間的矛盾。政府通過各種手段來加強公立醫院的監管，醫院管理者也必須運用各種管理措施來使醫院利益與社會利益達到統一及和諧。

衛生部開展醫院管理年活動，其中就有許多社會公益目標的指標，如三級綜合醫院要求平均住院日不超過15天，藥品比例不超過45%等。一些地方衛生主管部門也制定了一些管理考核指標，像住院病人人均費用、門診人均費用的上漲控制指標等，這些目標的實現需要通過醫院管理來達到。科室預算管理將這些指標任務設計進去，通過管理和考核來實現政府的公益目標。

公立醫院主要的社會責任是承擔與醫院規模相適應的醫療救治任務，這就包含了在科室預算中制定的服務量。將服務量預算到每一個具體的科室，要求科室完成一定數量的醫療任務，達到醫院要完成的醫療救治任務。

公立醫院還有承擔幫助基層醫院發展的任務，接受基層醫院醫務人員培訓、下派醫務人員到基層醫院服務的任務，這些開支在預算管理中列支，不影響科室及個人的利益，有利于促進這些工作的開展。

4.預算管理與員工和諧。員工收人的差距是否合理，與員工的承受能力、社會收入差距的關系以及薪酬對生活支付能力有關。差距太大對高收入者有更高激勵作用和滿足感，對低收入者反而導致不滿，會影響員工之間互相協作、團隊精神，構成不和諧因素。預算管理可以預先確定各崗位的薪酬和增幅，控制不合理的差距和增長幅度，有利于構筑和諧的員工之間的關系。

二、實行預算管理應具備的條件

科室預算管理是目前能結合醫院戰略發展、落實政府公益目標要求、科學經營科室的一種理想的管理模式，實行預算管理應具備的條件：（1）醫院已經實行了科室核算，有成本核算基礎；（2）醫院年度財務計劃為預算管理；（3）醫院經營狀況良好；（4）財務預算缺口有貼補途徑，如政府撥款等。

實行預算管理后醫院經濟效益會受到一定程度的影響，如果沒有貼補途徑，醫院經營狀況不好的話，勢必影響員工福利和醫院可持續發展，公立醫院除了爭取國家補貼外，不應該完全依靠政府，還應尋求多種補貼途徑。

第一是政府補貼，政府補貼多少，主動權不在醫院，完全依賴于當地財政狀況，政府目前很少能完全解決醫院經營費用。第二是社會企業、慈善機構捐贈。第三是醫院自身經營效益補貼，醫院根據自身情況，培植一些非基本醫療服務項目，或一些專科項目，以貼補承擔社會責任的費用。

三、科室預算指標的設定

制定各項指標應根據醫院發展戰略、醫院實際能力、政府主管部門對醫院的要求、社會反映強烈的問題，以及醫院自身的要求來考慮，并反復與科室管理者溝通，達成共識。

1.臨床科室預算指標。（1）服務量指標。這是預算管理中最重要的指標，這也是確定其他指標的依據。服務量指標包括門診人次、出(入)院人次、手術人次、檢查人次、注射(輸液)人次、發口服藥人次等。一般只選擇幾項重要的指標作為預算內容，比如臨床科室只選擇門診人次和出(入)院人次，外科還可以加上手術人次。醫技科室只選擇檢查人次。指標選擇得太多、太細不方便操作，反而執行不了。

由于臨床科室成立時間、發展、管理水平，以及各科疾病特點不一致，科室的服務量和增長幅度也不在同一水平，有必要根據實際情況將臨床科室進行分類預算，可以將臨床科室分為三類：成熟科室、發展科室和成長科室。

成熟科室指單獨開科在5年以上或規模擴張3年以上；工作量達到同類科室平均水平或床位使用率達到100%。根據科室前3年服務量平均增長率作為參考，預算數據以上一年度數據為基數，控制增長在0～10%以內。一是上年度床位使用率達到110%的科室，出院病人數量預算指標以上年度為準，不要求增加。二是3年內平均出院人次沒有增長的科室，床位使用率低于110%的科室，最低要求增加2%。提出增加2%的依據是希望科室縮短平均住院日來增加出院人次。三是3年內平均出院人次增長超過2%以上的科室，按平均增長率作預算，但最高不超過10%，在實際工作中床位使用率達110%以后，則按實際增長率來修正預算指標。四是門診工作量按3年平均增長率確定預算指標，最低要求比上一年度增長2%。

發展科室是指因醫院戰略發展需要或市場需要，規模擴大、床位增加，科室處于發展階段。這種科室的服務量指標預算根據3年后目標和年度增長率來預算出第一年的服務量基數。擴大規模的科室門診人次增長往往高過其他科室，因此門診人次指標可按科室過去3年平均增長率來預算。如果是因醫院戰略發展要求縮小規模、減少床位，就按減少的床位數來降低預算指標。

成長科室一般是指新成立或單獨開科5年內科室，其規模、技術水平、管理水平、服務量和收入還未達到醫院要求的目標，需要醫院從政策上給予扶植。其服務量的絕對值不高，但增長率高過其他科室。以過去3年平均增長率為準，在上一年度的基礎上按增長率來確定下一年度指標。如果沒有3年資料或過去3年平均增長率低于同類科室3年平均增長率，則按同類科室平均增長率計算。也可以根據醫院發展計劃、要求扶植的力度和達標年限調整增長幅度。門診量預算增長幅度可按過去3年平均增長率確定，但不低于同類科室平均增長率。沒有3年資料或低于同類科室平均增長率則按同類科室增長率為準。（2）人均出院費用和門診人次費用控制指標。此項指標屬于管理指標，是醫院承擔社會責任內容之一，目的是遏制醫療費用增長幅度或降低醫療費用，設定此項指標可以以醫院上一年度的人均費用為基準，根據綜合因素來考慮增加或降低幅度。確定此項指標要考慮的因素有：上一年度醫院人均費用在同類醫院中的排名；社會群眾對醫院費用的滿意度情況；政府對醫院的考核指標要求；醫院病種結構改變情況；醫保部門對費用控制的要求；藥品降價、讓利的幅度和占醫療費用中的比例；大型設備檢查費用降價的幅度；醫院財務預算收支平衡的要求；醫院成本增加的因素。

原則上應根據上述因素來確定上浮和下浮比例。由于醫院在很多方面進入了市場經濟，原材料上漲、人力成本增加、醫療技術的發展、管理費用增加、病種結構改變等都造成了醫療成本的增加，而藥費的降價和讓利、大型設備檢查的降價并沒有減少醫院的成本，反而減少了醫院的可用資金。如果醫院不能獲得外來的彌補，又要保持收支平衡和醫院正常運行，醫療費用增長是必然的。（3）臨床科室收入指標。確定了服務量指標和人均費用控制指標后，收入指標在此基礎上就很容易確定了，按服務量增長率同比確定收入增長率，在此基礎上最高增加控制在不超過人均費用增長幅度。（4）臨床科室人員經費指標。人員經費具體體現是薪酬部分，其他人員經費開支如各種社會保險、培訓開支等比較恒定。

薪酬是最具有激勵作用的因素，因此科室管理者和員工最為關心。傳統的管理模式往往不能確定人員薪酬的總量。除了國家規定的檔案工資或崗位工資是比較固定部分，績效工資或獎金往往隨著科室收人或收支節余變化而變化。預算管理改變了這種管理模式，薪酬是預先給予確定，不再是一個未知數，也不再跟著科室收入增加而增加，科室收入減少而減少。而是根據預算管理內容和科室其他方面的管理內容考核后發生變動。經濟收入的增減對個人收入的影響力明顯降低。（5）其他直接成本指標。包括所有直接成本的預算指標，根據科室收入的增加比例確定成本增加比例，此項指標受市場物價影響不大，主要與服務量增減有關。（6）臨床科室上繳指標。根據預算收入和預算支出來確定上繳指標。上繳指標實際上包括了科室的固定成本和收支節余的利潤，如房屋折舊、設備折舊、分攤管理費、修購基金等。這項指標在過去是確定員工績效工資的主要依據，預算管理中此項指標則主要是作為醫院運行所需資金的參考依據，以及作為政府財政補貼的依據。（7）藥品比例。藥品比例的控制是衛生主管部門考核醫院的一項降低費用的重要指標，衛生部規定三級綜合醫院藥品比例控制在45%以內。醫院可根據不同要求設定藥品比例，做科室預算時此項指標應該根據不同的科室特點設定不同的控制指標。外科系統低于內科系統，燒傷科、產科又區別于一般外科科室，腫瘤內科應高于一般內科。（8）醫保費用管理。目前主要對城鎮職工醫療保險進行管理，有相應的標準，如人均出院費用指標、自費比例要求、合理用藥和檢查的管理、高值耗材的應用等。根據醫保部門的要求設立相應的管理指標。（9）收費管理。合理收費是主要的管理內容，嚴格依照國家制定的收費標準進行管理。（10）高值耗材控制。高值耗材是病人醫療費用增加的主要內容之一，由于受市場經營手段的影響，一些耗材的使用并非完全合理，控制指標可以采用在過去的基數上不允許人均耗材費用的增加，對新開展的項目要嚴格準入制度，控制使用范圍和嚴格適應證指標。

2.醫技科室預算指標。醫技科室預算指標較臨床科室簡單。醫技科室屬于輔助科室，其服務量主要取決于入院病人和門診病人量，實行的是項目收費，標準由國家統一制定，其收入增減與服務量增減相一致，成本開支也與工作量同步變化。（1）服務量指標。醫技科室服務量指標確定完全依據臨床科室的服務量變化，不會也不能因自身因素而改變服務量預算，否則就無法滿足臨床的需要，無法滿足病人的需要。（2）收入預算指標。根據服務量增長幅度確定收入增長幅度(在同價格因素條件下)，與服務量增長幅度一致。（3）其他支出指標。醫技科室的其他支出包括變動成本中的水電、耗材、人員培訓費用、人力成本等等，這些都根據服務費增加而增加，增加幅度與服務量一致。（4）上繳預算指標。上繳預算指標根據收入增長幅度來確定，可以和收入增加比例相一致，但可根據人員變化、調價因素進行調整。

四、科室預算管理考核

科室預算管理的另一重要內容就是考核和管理，通過考核來促進各項指標的落實和完成，達到醫院預期目標，同時在管理過程中修正預算內容，幫助工作改進。

預算管理只是臨床科室和醫技科室工作的一部分，其考核也是全面考核中的一部分，其權重應根據醫院的實際情況而足。

預算管理考核采取月考核和年考核相結合的辦法，預算制定后，科主任可根據本科的特點，把預算收入、預算上交、人員經費預算、直接成本預算和工作量預算按月份分解或按平均數分解到每個月進行考核，一經確定不得隨意改動。月考核按預算管理所占薪酬總額考核的比例與月薪酬總額對應的比例掛鉤，年底再根據全年考核對實發薪酬進行修正。

總之，公立醫院實施績效考核必須要建立一套符合醫院自身特點和實際情況的內部績效考核體系，并且將與預算管理的理念引入考核中，考核更加透明、公正，更好地滿足廣大群眾的醫療需求；重視預算管理的導向作用，切實把讓績效考核落到實處，通過考核結果的利用，進行激勵與引導，最終提高職工的工作能力和發展潛能，有效提升公立醫院醫療服務的整體水平。

[1]鄂瓊,陳英耀.我國公立醫院績效評價的現狀與問題[J].中國衛生事業管理，2007（5）

[2]俞敏炎.公立醫院績效考核方案的模式探討[J].中國醫院，2010（8）

（作者單位：江蘇省泰州市第二人民醫院 江蘇泰州 225599）

（責編：若佳）

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1004-4914（2014）05-257-02