氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林序貫療法對老年短暫性腦缺血發(fā)作二級預防療效及安全性

成光勝

[摘要] 目的 評價氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林序貫療法對老年短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級預防的療效及安全性。方法 將128例老年TIA患者按數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各64例，對照組給予阿司匹林抗栓，觀察組聯(lián)合氯吡格雷序貫治療，對比兩組療效及安全性。 結(jié)果 觀察組近、遠期療效均明顯優(yōu)于對照組，兩組APTT、PT血清水平均明顯升高，F(xiàn)IB、DD血清水平均顯著降低，但觀察組改善均更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組安全性差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林序貫療法可顯著改善老年TIA患者凝血、纖溶系統(tǒng)，療效確切，安全性高，值得優(yōu)先選用。

[關鍵詞] 氯吡格雷；阿司匹林；序貫療法；短暫性腦缺血；二級預防

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0030-03

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是常見腦血管疾病表現(xiàn)形式之一，是缺血性腦卒中最重要的預警信號。相關統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，TIA短時間頻發(fā)患者約50%可于48 h出現(xiàn)腦卒中，僅發(fā)作1次患者1個月內(nèi)腦卒中發(fā)生率也高達4%～8%，未系統(tǒng)治療的TIA患者至少有30%發(fā)展為缺血性腦卒中[1]，因此完善TIA二級預防方案對降低我國居民腦卒中發(fā)生風險有重要意義。抗血小板治療在TIA二級預防中的地位得到廣泛認可，但聯(lián)合用藥的療效及安全性仍存有一定爭議，氯吡格雷和阿司匹林均為目前常用的抗血小板藥物，本研究旨在探討二者聯(lián)合用藥序貫療法在老年TIA二級預防中的療效及安全性，以求完善TIA抗栓方案，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院老年病科2010年6月～2013年6月收治的128例老年TIA患者，均根據(jù)病史、癥狀及頭顱影像學檢查參考中華醫(yī)學會2010年發(fā)布的《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》[2]確診，并以ABCD3-Ⅰ評分系統(tǒng)[3]進行危險分層，按數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各64例，兩組患者的性別、年齡、ABCD3-Ⅰ評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組性別、年齡、ABCD3-Ⅰ評分等對比（x±s）

注：與對照組對比，aχ2=0.1261，aP>0.05；bχ2=0.1261，bP>0.05；ct=0.3811，cP2>0.05；dt=0.4038，dP>0.05

1.2納入標準

①年齡≥60歲；②近期（1個月內(nèi)）未服用抗栓藥物；③既往無腦卒中及其他頭顱疾病病史；④簽署知情同意書。

1.3排除標準

①有活動性出血病史或凝血機制異常；②伴有未經(jīng)控制的3級高血壓、肝腎功能不全等疾病；③對本研究藥物有明確不耐受史者。

1.4治療方法

兩組患者確診后均立即給予阿托伐他汀鈣片20 mg頓服，同時，對照組給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078）100 mg頓服，觀察組給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20080090]300 mg頓服。確診第2天起對照組給予阿托伐他汀鈣片20 mg/d、阿司匹林腸溶片100 mg/d，均于晚飯后頓服；觀察組在對照組基礎上聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，14 d后停用阿司匹林腸溶片單獨服用硫酸氫氯吡格雷片維持。

1.5觀察指標

兩組均于治療前、治療14 d抽取肘靜脈血測定纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及D-二聚體（DD）等血清水平；兩組出院后隨訪6個月，觀察自開始治療至隨訪結(jié)束期間兩組患者TIA復發(fā)次數(shù)及出現(xiàn)缺血性腦卒中的例數(shù)以評價遠期療效，統(tǒng)計觀察期間出現(xiàn)血小板明顯減少（<100×109/L）和出血性疾病的患者例數(shù)以評價安全性。

1.6療效標準

參考隋欣等[4]研究于治療第14天評價近期療效：顯效：14 d內(nèi)TIA未復發(fā)；有效：14 d內(nèi)TIA復發(fā)次數(shù)≤3次且臨床癥狀、體征較前明顯減輕；無效：未達到上述標準。

1.7統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)應用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，方差齊性者采用t檢驗，不齊性者采用t′檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組近期療效對比

觀察組顯效率51.56%優(yōu)于對照組的29.69%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組近期療效對比[n（%）]

注：與對照組對比，aχ2=6.3482，aP<0.05

2.2兩組遠期療效對比

隨訪6個月內(nèi)，觀察組TIA復發(fā)次數(shù)及進展為缺血性腦卒中者例數(shù)均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組遠期療效對比

注：與對照組對比，at=12.5112，aP<0.05；bχ2=6.9424，bP<0.05

2.3兩組FIB、APTT、PT、DD血清水平對比

兩組APTT、PT血清水平均明顯升高，F(xiàn)IB、DD血清水平均顯著降低，但觀察組改善均更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組FIB、APTT、PT、DD血清水平對比（x±s，n=64）

注：與對照組對比，at=1.1115，aP>0.05；bt=0.2581，bP>0.05；ct=1.2866，cP>0.05；dt=1.0926，dP>0.05；et=7.0622；eP<0.05；ft=8.7811，fP<0.05；gt=16.0836，gP<0.05；ht′=5.2569，hP<0.05。組內(nèi)對比，it′=3.3515，iP<0.05；jt=4.4786，jP<0.05；kt=16.0836，kP<0.05；lt′=24.0544，lP<0.05；mt′=9.8883，mP<0.05；nt′=10.8687；，nP<0.05；ot=26.3023，oP<0.05；pt=34.5991，pP<0.05

2.4兩組安全性對比

兩組均未出現(xiàn)消化道出血、腦出血等嚴重出血疾病，在皮膚紫斑、牙齦出血等輕度出血疾病及血小板明顯減少等方面，對照組出現(xiàn)5例，觀察組出現(xiàn)7例，均自行好轉(zhuǎn)，兩組安全性比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.3678，P>0.05）。

3討論

TIA是指因腦、視網(wǎng)膜或脊髓一過性缺血導致的相應供血區(qū)域出現(xiàn)不伴后遺癥的短暫性神經(jīng)功能障礙，以局限、反復、短暫為特點，有極高風險進展為缺血性腦卒中，在此過程中，凝血、纖溶系統(tǒng)失衡起著重要作用[5]。ABCD3-Ⅰ評分系統(tǒng)為TIA卒中風險最新分層依據(jù)，其在既往評分基礎上加入影像學因子，評估更為客觀有效[3]，本研究數(shù)據(jù)顯示，老年TIA患者ABCD3-Ⅰ評分中位數(shù)超過7，提示卒中風險較高，對其二級預防應更為積極。

抗血小板治療是TIA二級預防的重點，其不同制劑作用于凝血系統(tǒng)的不同環(huán)節(jié)，療效及安全性均有較大差異。阿司匹林是目前應用最廣泛的抗血小板藥物，可降低環(huán)氧化酶活性，減少血栓素A2合成，拮抗血小板聚集，防止血栓形成[6]；氯吡格雷為新型抗血小板制劑，通過對二磷酸腺苷受體的選擇性拮抗而降低血小板活性，防止血栓形成[7]。TIA發(fā)作時，凝血、纖溶系統(tǒng)嚴重失衡，單一抗血小板制劑機制較為局限，療效不甚理想，但指南[2]認為，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗療法對非心源性TIA患者并無顯著益處且可能增加相關出血風險，不推薦選擇使用。筆者認為，老年TIA患者多伴有不同程度的動脈粥樣硬化或心源性疾病，ABCD3-Ⅰ評分高，卒中風險大，應強化抗栓治療，因此引入序貫療法，在TIA發(fā)作后短時間內(nèi)給予雙抗治療以降低卒中風險。王伊龍等[8]學者認為，TIA發(fā)作后1～12周的雙抗治療并未明顯增加出血風險，且21 d內(nèi)為腦卒中高發(fā)時域，因此建議以21 d為雙抗時間節(jié)點。筆者結(jié)合老年患者病情，選擇14 d為雙抗時限，出血風險更低。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組近、遠期療效均明顯優(yōu)于對照組，且均未出現(xiàn)嚴重出血疾病，兩組安全性類似，提示序貫療法在保證安全性的同時可顯著提高療效。

APTT、PT均為凝血因子，分別反映內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)情況，二者血清水平較低時提示機體存在血液高凝狀態(tài)。FIB為急性時相血漿蛋白，在凝血酶作用下參與血液凝固，相關研究發(fā)現(xiàn)，頸部血管斑塊處于活動進展時其血清水平明顯升高，可作為TIA患者卒中風險的獨立預測因子[9]。DD為纖維蛋白降解物，其血清水平升高提示機體存在血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進，在TIA患者中的血清水平明顯高于健康人群，為TIA高危風險因子之一[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者經(jīng)抗栓治療，APTT、PT血清水平均明顯升高，F(xiàn)IB、DD血清水平均顯著降低，但觀察組改善均更為明顯，提示序貫療法對機體凝血、纖溶系統(tǒng)改善更為顯著。

總之，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林序貫療法可顯著改善老年TIA患者凝血、纖溶系統(tǒng)，療效確切，安全性高，值得優(yōu)先選用。

[參考文獻]

[1] 朱忠華. 短暫性腦缺血發(fā)作兩種抗血小板治療方案的的療效比較和分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2011，15（9）：1158-1160.

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2010， 43（2）：154-159.

[3] 宋笑凱，王文靜，李淮玉，等. 應用ABCD3-Ⅰ評分法預測短暫性腦缺血發(fā)作患者早期卒中風險[J]. 中華內(nèi)科雜志，2012，51（6）：445-448.

[4] 隋欣，趙宏. 氯吡格雷片聯(lián)合阿托伐他汀治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效[J]. 中國老年學雜志，2013，33（15）：3726-3727.

[5] 申瀟竹，田昌榮. 小劑量瑞舒伐他汀鈣對老年短暫性腦缺血發(fā)作患者二級預防的療效[J]. 臨床神經(jīng)病學雜志，2013，26（4）：264-267.

[6] 王喜春，馬沖，梁慶成，等. 阿托伐他汀聯(lián)合阿司匹林對腦梗死患者的療效及預后的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（15）：79-80.

[7] 張雄斌，孫丹峰，王偉軍，等. 氯吡格雷對缺血性腦卒中患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9及其抑制劑-1的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（12）：76-78.

[8] 王伊龍，王擁軍. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013，52（9）：771-772.

[9] 馬建芳，陳大勇，馬曄，等. 短暫性腦缺血發(fā)作患者纖維蛋白原和C-反應蛋白的檢測及其臨床意義[J]. 心血管康復醫(yī)學雜志，2013，22（2）：143-145.

[10] 王棟梁，蘇永梅，崔玉峰，等. 基質(zhì)金屬蛋白酶-9和D-二聚體聯(lián)合檢測在短暫性腦缺血發(fā)作中的臨床應用[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（6）：696-698.

（收稿日期：2014-01-06）

2.4兩組安全性對比

兩組均未出現(xiàn)消化道出血、腦出血等嚴重出血疾病，在皮膚紫斑、牙齦出血等輕度出血疾病及血小板明顯減少等方面，對照組出現(xiàn)5例，觀察組出現(xiàn)7例，均自行好轉(zhuǎn)，兩組安全性比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.3678，P>0.05）。

3討論

TIA是指因腦、視網(wǎng)膜或脊髓一過性缺血導致的相應供血區(qū)域出現(xiàn)不伴后遺癥的短暫性神經(jīng)功能障礙，以局限、反復、短暫為特點，有極高風險進展為缺血性腦卒中，在此過程中，凝血、纖溶系統(tǒng)失衡起著重要作用[5]。ABCD3-Ⅰ評分系統(tǒng)為TIA卒中風險最新分層依據(jù)，其在既往評分基礎上加入影像學因子，評估更為客觀有效[3]，本研究數(shù)據(jù)顯示，老年TIA患者ABCD3-Ⅰ評分中位數(shù)超過7，提示卒中風險較高，對其二級預防應更為積極。

抗血小板治療是TIA二級預防的重點，其不同制劑作用于凝血系統(tǒng)的不同環(huán)節(jié)，療效及安全性均有較大差異。阿司匹林是目前應用最廣泛的抗血小板藥物，可降低環(huán)氧化酶活性，減少血栓素A2合成，拮抗血小板聚集，防止血栓形成[6]；氯吡格雷為新型抗血小板制劑，通過對二磷酸腺苷受體的選擇性拮抗而降低血小板活性，防止血栓形成[7]。TIA發(fā)作時，凝血、纖溶系統(tǒng)嚴重失衡，單一抗血小板制劑機制較為局限，療效不甚理想，但指南[2]認為，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗療法對非心源性TIA患者并無顯著益處且可能增加相關出血風險，不推薦選擇使用。筆者認為，老年TIA患者多伴有不同程度的動脈粥樣硬化或心源性疾病，ABCD3-Ⅰ評分高，卒中風險大，應強化抗栓治療，因此引入序貫療法，在TIA發(fā)作后短時間內(nèi)給予雙抗治療以降低卒中風險。王伊龍等[8]學者認為，TIA發(fā)作后1～12周的雙抗治療并未明顯增加出血風險，且21 d內(nèi)為腦卒中高發(fā)時域，因此建議以21 d為雙抗時間節(jié)點。筆者結(jié)合老年患者病情，選擇14 d為雙抗時限，出血風險更低。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組近、遠期療效均明顯優(yōu)于對照組，且均未出現(xiàn)嚴重出血疾病，兩組安全性類似，提示序貫療法在保證安全性的同時可顯著提高療效。

APTT、PT均為凝血因子，分別反映內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)情況，二者血清水平較低時提示機體存在血液高凝狀態(tài)。FIB為急性時相血漿蛋白，在凝血酶作用下參與血液凝固，相關研究發(fā)現(xiàn)，頸部血管斑塊處于活動進展時其血清水平明顯升高，可作為TIA患者卒中風險的獨立預測因子[9]。DD為纖維蛋白降解物，其血清水平升高提示機體存在血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進，在TIA患者中的血清水平明顯高于健康人群，為TIA高危風險因子之一[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者經(jīng)抗栓治療，APTT、PT血清水平均明顯升高，F(xiàn)IB、DD血清水平均顯著降低，但觀察組改善均更為明顯，提示序貫療法對機體凝血、纖溶系統(tǒng)改善更為顯著。

總之，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林序貫療法可顯著改善老年TIA患者凝血、纖溶系統(tǒng)，療效確切，安全性高，值得優(yōu)先選用。

[參考文獻]

[1] 朱忠華. 短暫性腦缺血發(fā)作兩種抗血小板治療方案的的療效比較和分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2011，15（9）：1158-1160.

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2010， 43（2）：154-159.

[3] 宋笑凱，王文靜，李淮玉，等. 應用ABCD3-Ⅰ評分法預測短暫性腦缺血發(fā)作患者早期卒中風險[J]. 中華內(nèi)科雜志，2012，51（6）：445-448.

[4] 隋欣，趙宏. 氯吡格雷片聯(lián)合阿托伐他汀治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效[J]. 中國老年學雜志，2013，33（15）：3726-3727.

[5] 申瀟竹，田昌榮. 小劑量瑞舒伐他汀鈣對老年短暫性腦缺血發(fā)作患者二級預防的療效[J]. 臨床神經(jīng)病學雜志，2013，26（4）：264-267.

[6] 王喜春，馬沖，梁慶成，等. 阿托伐他汀聯(lián)合阿司匹林對腦梗死患者的療效及預后的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（15）：79-80.

[7] 張雄斌，孫丹峰，王偉軍，等. 氯吡格雷對缺血性腦卒中患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9及其抑制劑-1的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（12）：76-78.

[8] 王伊龍，王擁軍. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013，52（9）：771-772.

[9] 馬建芳，陳大勇，馬曄，等. 短暫性腦缺血發(fā)作患者纖維蛋白原和C-反應蛋白的檢測及其臨床意義[J]. 心血管康復醫(yī)學雜志，2013，22（2）：143-145.

[10] 王棟梁，蘇永梅，崔玉峰，等. 基質(zhì)金屬蛋白酶-9和D-二聚體聯(lián)合檢測在短暫性腦缺血發(fā)作中的臨床應用[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（6）：696-698.

（收稿日期：2014-01-06）

2.4兩組安全性對比

兩組均未出現(xiàn)消化道出血、腦出血等嚴重出血疾病，在皮膚紫斑、牙齦出血等輕度出血疾病及血小板明顯減少等方面，對照組出現(xiàn)5例，觀察組出現(xiàn)7例，均自行好轉(zhuǎn)，兩組安全性比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.3678，P>0.05）。

3討論

TIA是指因腦、視網(wǎng)膜或脊髓一過性缺血導致的相應供血區(qū)域出現(xiàn)不伴后遺癥的短暫性神經(jīng)功能障礙，以局限、反復、短暫為特點，有極高風險進展為缺血性腦卒中，在此過程中，凝血、纖溶系統(tǒng)失衡起著重要作用[5]。ABCD3-Ⅰ評分系統(tǒng)為TIA卒中風險最新分層依據(jù)，其在既往評分基礎上加入影像學因子，評估更為客觀有效[3]，本研究數(shù)據(jù)顯示，老年TIA患者ABCD3-Ⅰ評分中位數(shù)超過7，提示卒中風險較高，對其二級預防應更為積極。

抗血小板治療是TIA二級預防的重點，其不同制劑作用于凝血系統(tǒng)的不同環(huán)節(jié)，療效及安全性均有較大差異。阿司匹林是目前應用最廣泛的抗血小板藥物，可降低環(huán)氧化酶活性，減少血栓素A2合成，拮抗血小板聚集，防止血栓形成[6]；氯吡格雷為新型抗血小板制劑，通過對二磷酸腺苷受體的選擇性拮抗而降低血小板活性，防止血栓形成[7]。TIA發(fā)作時，凝血、纖溶系統(tǒng)嚴重失衡，單一抗血小板制劑機制較為局限，療效不甚理想，但指南[2]認為，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗療法對非心源性TIA患者并無顯著益處且可能增加相關出血風險，不推薦選擇使用。筆者認為，老年TIA患者多伴有不同程度的動脈粥樣硬化或心源性疾病，ABCD3-Ⅰ評分高，卒中風險大，應強化抗栓治療，因此引入序貫療法，在TIA發(fā)作后短時間內(nèi)給予雙抗治療以降低卒中風險。王伊龍等[8]學者認為，TIA發(fā)作后1～12周的雙抗治療并未明顯增加出血風險，且21 d內(nèi)為腦卒中高發(fā)時域，因此建議以21 d為雙抗時間節(jié)點。筆者結(jié)合老年患者病情，選擇14 d為雙抗時限，出血風險更低。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組近、遠期療效均明顯優(yōu)于對照組，且均未出現(xiàn)嚴重出血疾病，兩組安全性類似，提示序貫療法在保證安全性的同時可顯著提高療效。

APTT、PT均為凝血因子，分別反映內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)情況，二者血清水平較低時提示機體存在血液高凝狀態(tài)。FIB為急性時相血漿蛋白，在凝血酶作用下參與血液凝固，相關研究發(fā)現(xiàn)，頸部血管斑塊處于活動進展時其血清水平明顯升高，可作為TIA患者卒中風險的獨立預測因子[9]。DD為纖維蛋白降解物，其血清水平升高提示機體存在血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進，在TIA患者中的血清水平明顯高于健康人群，為TIA高危風險因子之一[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者經(jīng)抗栓治療，APTT、PT血清水平均明顯升高，F(xiàn)IB、DD血清水平均顯著降低，但觀察組改善均更為明顯，提示序貫療法對機體凝血、纖溶系統(tǒng)改善更為顯著。

總之，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林序貫療法可顯著改善老年TIA患者凝血、纖溶系統(tǒng)，療效確切，安全性高，值得優(yōu)先選用。

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[3] 宋笑凱，王文靜，李淮玉，等. 應用ABCD3-Ⅰ評分法預測短暫性腦缺血發(fā)作患者早期卒中風險[J]. 中華內(nèi)科雜志，2012，51（6）：445-448.

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（收稿日期：2014-01-06）