中國政府規制中的“政府失靈”現象分析

鞠傳寶+曹鯤

摘 要：現代市場經濟條件下，為有效防止“市場失靈”現象，政府有必要通過制定一定的規則，對個人和組織的行為進行限制與調控，這就是政府規制的基本要義。隨著我國市場化改革的深入，政府規制已然成為學術界討論的熱點問題。文章基于政府規制的理論框架來分析“政府失靈”現象，并以醫患關系為例來分析醫療衛生領域的“政府失靈”現象，旨在透過對現有醫患矛盾現象的剖析來找尋問題產生的深層次原因。政府規制在醫患關系領域的失靈，是醫患矛盾不斷升級的重要原因，改善醫患關系要通過創新規制措施，轉變政府職能，穩步推進醫療體制改革來實現。

關鍵詞：中國；政府規制；政府失靈；醫患關系

中圖分類號：D630.8 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1494（2014）02-0110-04

近年來，全國頻頻上演因醫患矛盾而引發的惡性暴力事件，醫患關系逐漸成為社會各界的關注焦點。影響醫患關系的主體有政府、醫生、患者三方，顯然，政府在宏觀上處于主導性的強勢地位，醫患雙方都處于相對弱勢地位。從一定意義上講，醫患沖突與政府服務意識不強，職能缺失，職責不明確，政府規制失靈有關[1]。政府規制即政府運用公共權力，通過制定一定的規則，對個人和組織的行為進行限制與調控。政府規制可以根據規制對象的不同采用不同程度的規制方式，分為直接規制和間接規制兩種。直接規制是與自然壟斷、信息不對稱、外部性和非價值物品有關的規制，并且這些規制具有依據由政府機構認可和許可的法律手段直接介入經濟主體決策的特點。間接規制是政府有關部門通過法律規定的程序所實施的規制行為，如對產品質量和工作環境安全的規制等。在中國的醫療衛生領域存在大量政府規制行為，如公立醫院設有黨委，私立醫院有工會等，這些組織都是政府通過合法程序對醫院進行的直接規制行為，中國政府還頒布了一些法律來間接規制醫院的行為、保護患者利益。近年來，持續升溫的“醫患沖突”說明中國政府對醫患關系的規制出現了“政府失靈”現象。深入剖析醫患關系中“政府失靈”現象產生的原因，并采取有效措施優化政府規制，對于改善醫患關系，促進社會和諧具有重要意義。

一、中國醫患關系中“政府失靈”現象分析

醫患關系是指以醫務人員為主體的一類群體和以患者為中心的另一類群體之間的關系，是醫務人員與就診患者在醫療過程中的一種特定的醫治關系和特殊的醫療人際關系，其中“醫”包括醫療機構及其所有參與醫療活動的所有員工，“患”也由單純求醫方擴展為所有與求醫相關的一切社會關系。醫患雙方在診療過程中的權力和義務使醫患關系與其他人際關系相比，具有特殊性[2]。事實上，醫生和患者之間發生矛盾糾紛不足為奇，奇怪的是，患者處理矛盾往往是越過法律界限，采取極端方式，可見醫療糾紛的調節機制是失靈的。

（一）醫患之間沖突頻繁發生

近年來因醫療糾紛而發生的惡性暴力事件頻頻在全國上演，2012年成都亞非牙科老總張亞菲的丈夫在處理醫患糾紛過程中因被患者毆打而去世；深圳一男子在鵬程醫院砍傷3名醫護人員和一名保安，其中兩位醫護人員傷勢嚴重。2010年8月，世界著名醫學雜志《柳葉刀》發表的《中國醫生：威脅下的生存》稱，在中國當醫生是一種危險的職業，隨時都可能面臨人身傷害，醫院逐步淪為醫生和患者之間的戰場。由此足見中國醫患關系的緊張程度已非同一般。

（二）醫患之間信任缺失

在利益的驅使下，醫院不顧患者的實際情況而一味的開具“大處方，大檢查”，本來是小病卻花到天價醫療費用，使得患者喪失對醫生的信任。而另一方面，因為不可抗因素或醫治無效而造成的患者死亡事件，也會因為醫患之間的不信任關系而成為引發雙方矛盾沖突的“導火索”[3]。醫患關系的緊張使得醫生紛紛采取防御式診斷方式，即醫生在做出診斷之前要求患者進行大量的檢查，而這種診斷方式在減輕了醫生風險的同時，卻進一步增加了患者的醫療費用負擔。再加之媒體對“醫患矛盾”過分的渲染報道，使得本該攜手一致抗擊疾病的醫患關系由信任、協作，逐漸演變為戒備、防范，嚴重的甚至走向相互對立。醫患矛盾還催生了一些貌似維護患者權益、聲稱保持中立的“醫鬧”公司乘機介入，從中漁利。

（三）醫患沖突引發的其他問題

醫患之間的矛盾沖突還引發了其他的一些社會問題，給社會的和諧穩定造成了很大的威脅。首先是加劇了社會信任危機。醫生和患者之間本是生死相托的信任關系，然而由于各種原因，醫生和患者之間互不信任，引發了醫患矛盾，更危害到社會誠信。其次是同時損害了醫患雙方的利益。發生醫療糾紛后，各種“醫鬧”現象的存在，導致已有的醫療事故賠償制度變得模糊，甚至無效，扭曲了社會公平和正義，讓醫患雙方的利益都難以得到公平的維護[4]。最后是嚴重阻礙了醫學的發展。此起彼伏的醫療沖突，讓醫生在治療過程中變得礙手礙腳，不敢大膽創新，不敢承擔責任。甚至在許多人心目中，醫生職業成為一種高危職業，這將嚴重影響醫療事業人才隊伍建設。

二、中國醫患關系中“政府失靈”現象產生的原因

在一次次惡性暴力事件之后，社會對醫患關系的討論從未停止，意見眾說紛紜。矛盾沖突的背后，實質上是政府規制在醫療領域的失靈。醫療衛生事業無疑是歸屬于公共產品的范疇，對于醫患矛盾發展到如此難以調和的地步，政府在履行公共服務職能上難辭其咎。

（一）政府投入不足

雖然隨著中國經濟總量的增長，政府投入衛生事業費用的總量也在增加，但相對于發達國家而言，中國的衛生事業財政投入明顯偏低。衛生事業的公益性質要求政府負擔其主要的運轉費用，但事實上卻是政府把很多支出責任轉嫁給了個人和社會。

我們在指責公立醫療服務機構公益性喪失時需要反思這一現象產生的深層原因。隨著改革開放的推進，政府在1985年對具有很強公益性質的醫療衛生事業進行了市場化改革，醫療衛生服務這一特殊領域被錯誤地推向了市場。但是，公立醫院作為公益性極強的機構，離不開政府財政的投入，否則無法正常運轉。過度市場化的改革，致使公立醫院不得不依靠自籌資金來維持運轉，而醫院只能從患者身上想辦法，這實際上是政府把財政支出的壓力轉移到患者身上，致使患者的自付比例增高。“在醫療衛生領域中并不是有了一個‘好的市場就能解決問題，政府必須承擔起責任，確保醫療衛生事業的公益性。”[5]2010年9月，原衛生部副部長、中國醫院協會原會長曹榮桂在接受《中國勞動保障報》記者采訪時談到，“醫院收入來源于三部分：醫藥加成、服務診療費和政府財政投入，其中醫藥加成收入占到醫院總收入的50%以上”，政府財政投入明顯不足。這樣醫院就不得不通過抬高醫藥價格來籌集資金，無形中增加了患者治病負擔。而患者則將矛盾歸咎到醫院和醫生身上，從而引發了醫患矛盾。endprint

（二）政府職責不明確

政府在醫療衛生領域采取傳統的行政管理方式，對醫院進行全方位的管制，而不是根據人民群眾的需要和醫院的實際情況來提供相應的服務，這種管理方式下，政府沒有明確自身的責任。這既不利于醫療機構自身主動性和創造性的發揮，也不利于政府規制的有效實現。醫療衛生事業是政府履行公共服務職能的一項社會公益事業，是建立服務型政府需要解決的一個重大民生問題。長期以來，我國的醫療衛生領域對什么該管，什么不該管，什么該適度放權缺乏明確的認識。“眾所周知，中國的公有醫療機構名義上是獨立的法人，但是實際上等同于行政等級體系的一部分。雖然政府對公有醫療機構的投入不斷減少，但政府對醫院仍然有絕對的控制權，如人事任免權和決策權。這既不能讓公立醫療機構像市場組織那樣自由競爭，也不能像行政組織那樣專心于公共服務。在社會主義市場經濟時代，妄圖通過計劃經濟來實現醫療服務的社會公益性，或者利用行政手段強制推行一種模式，不僅是一廂情愿、緣木求魚，而且會極大地阻礙本來可以順暢前行的醫藥衛生改革之路。”[6]事實上，這種畸形的醫療衛生體制的最大受害者是患者，既不能得到政府公共服務帶來的福利，也不能享受市場化醫療服務的優勢。

（三）衛生資源的配置和結構不合理

由于在政治、經濟、地理等一系列因素影響下醫療衛生資源配置不合理，加上政府缺乏對醫療衛生資源的有效調控手段，城市中的大中型醫院擁有占絕對優勢的醫療資源。而廣大農村缺醫少藥，衛生服務體制不健全的現象依然大量存在。大中型醫院依靠齊全先進的醫療設備、龐大的醫療人才隊伍和優質的服務不斷擴大規模，進而在一定地域內形成醫療壟斷。在這樣的情況下，許多患者對大醫院情有獨鐘，原本可以在基層的衛生服務機構和衛生所診治的普通病、常見病都涌向了大中型醫院求診，這不僅使得城市醫務人員的工作時間長、精神壓力大，還導致出現“三長一短”（掛號、收費、取藥時間長，就診時間短）的現象。據衛生部的調查結果顯示，占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源，而占總人口70%的農村人口卻只能分配到20%的衛生資源[7]。醫療資源分配不公不僅引發了醫療領域的種種亂象，還間接引致了不良醫患關系的滋生。

（四）相關法律和醫療保障制度不健全

在醫患矛盾的處理上，中國法律法規還不完善。當出現醫患矛盾時，沒有一個科學合理的申訴維權法律程序，使得許多矛盾沒有及時解決，矛盾堆積成災，甚至導致患者一方采取過激行為，造成悲劇發生。盡管2010年開始實施的《侵權責任法》針對2002年的《醫療事故處理條例》做出了較大篇幅和內容的調整，但其在司法實踐過程中的具體適用性還有待進一步豐富和完善。我國目前雖有一些調節醫患關系的相關法律，但迄今為止，并沒有一部完整的用來調整和規范醫患關系的法律規范。醫療糾紛立法需要一個不斷探索的過程，醫院和患者之間相互博弈，使得醫療糾紛立法進程緩慢。在沒有明確醫生和患者的權利和義務的情況下，加上醫患之間缺乏有效的溝通，一旦發生沖突，就容易產生過激行為，致使“醫鬧”打砸事件時有發生。中國的醫療保障制度不健全，醫療保障體系的覆蓋面還不廣，現有的新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險制度的受益水平還很低，還不能有效解決看病難、看病貴的問題。在醫療服務實踐中，因無力支付醫療費用而放棄治療的現象時有出現，同時，因醫療費用問題與醫院發生矛盾的醫患糾紛也時有發生。

現有的制度政策已不能調解醫患之間的矛盾，一方面是由于政府規制本身就存在問題，尤其是在醫療體制上的問題，這是醫患問題面臨的最大問題。另一方面是由于社會環境的變化，無論是社會還是個人都在醫患問題上存在扭曲，在復雜因素的影響下形成了扭曲的醫患關系。

三、優化政府規制，改善醫患關系的對策分析

醫患矛盾中政府處于主體地位，政府規制的失靈是形成醫患矛盾的重要原因。要有效改善醫患關系，必須優化政府規制，利用財政手段、法律規范、社會調解等各種措施，讓政府在改善醫患關系過程中有所作為。

（一）恢復政府提供基本醫療服務的主體地位

亞里斯多德在《政治學》中指出：“依絕對公正的原則來判斷，凡照顧到公共利益的公眾政體都是正當或正宗的政體，而那些只照顧統治者們利益的政體都是錯誤的政體或者正宗政體的變態（偏離）。”[8]要改善醫患關系就必須重建醫患信任，需要加快推進醫改，徹底消除醫患之間“經濟對立”的根源，讓人民群眾享受到現代化發展成果。因此在新的醫療制度的運行中，應該強化政府在醫療衛生事業中的責任，讓政府在醫改中有所為，恢復政府在提供醫療服務中的主體地位，保證醫療事業的公益性。要使醫療事業發揮最大效益，還要公平合理地分配醫療衛生資源，加快醫療衛生事業發展，努力解決好群眾“看病難、看病貴”問題，防止在市場經濟的漩渦中造成政府失靈，確保醫療行業的公平性，維護人民的基本權益，讓每個人享受到“病有所醫”，創建一個人人平等享有醫療服務資源的環境。只有這樣，才能讓人民群眾重拾對醫療機構的信任。

（二）建立健全相關法律和醫療保障制度

政府在提供基本公共服務的同時，利用外部規制，以法律制度規定調解醫患雙方的利益關系，以公開、公正、透明的方式來解決醫患糾紛。“以法律形式確立醫患雙方的權利義務規范，醫患雙方的就醫行為，設立醫療行為的規范標準，擬定醫療損害的賠償標準和影響正常醫療行為的具體處罰項目及標準，據以公正合理的處理醫療糾紛。”[9]只有制訂統一的、有說服力的、比較公正的、有權威性的、真正能起到約束醫患雙方和解決矛盾的法規，才能有效調節醫患沖突。因而，立法機關出臺統一、全面的“醫事法”成為當務之急。此外，還要繼續完善醫療保障制度，不斷擴大醫保覆蓋范圍，提高補助標準，讓人民群眾“病有所醫”，不會因病返貧，并努力減少因過度醫療，高額費用引發的醫患沖突現象。

（三）政府職責由行政干預轉向法制監督

在醫療衛生領域，從“管制行政”轉向“服務行政”是服務型政府的內在要求，進而明確政府職責，讓政府從行政干預轉向法制監督和提供醫療服務資源上。政府應該以政事分開的形式，改革醫院結構，并主動下放權力，在加大對醫療機構投入的同時，加強對醫療機構的法制監督。“具體到醫療服務，政府的責任應該更多的體現在醫療服務的供給上，而不是對醫院的‘管制行政上，也就是體現在醫療服務的制度安排或資金安排上。”[10]政府在整個醫療服務供給過程中應該充當監督者和服務者的角色，而不是決策者的角色。endprint

（四）深化衛生體制改革，完善國家基本藥物制度

要不斷深化衛生體制改革，完善國家基本藥物制度，改革“以藥養醫”的醫院發展模式，減輕群眾基本用藥負擔[11]。建立和發布國家基本藥物目錄，基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄；加強基本藥物質量安全監管，確保藥品的質量，嚴厲打擊制假藥、用假藥的醫院和公司；規范醫院用藥采購制度，讓醫院用藥從采購、運輸到使用，都在陽光透明的制度下進行，遏制貪污造假行為。在這個過程中降低醫藥成本，不斷提高醫院的公信力。

（五）積極引導和促進非營利性組織（NGO）在醫療領域的發展

衛生部門既是醫院的主管部門，又是醫學鑒定機構的主管部門，就好比既是“運動員”，又是“裁判員”，很難在醫療糾紛發生后公平公正地處理。法庭訴訟是患者最后的維權辦法，患者只是在萬不得已時才考慮這一維權途徑。所以，應盡力引導醫患雙方在法庭外和解。所以，有必要成立由政府職能部門、非政府組織和社會各界人士共同參與的醫療仲裁機構，增強患方的話語權，消除醫方“一言堂”的現象。反過來，當出現患方“仗勢欺醫”和“集體下跪”現象時，醫療仲裁機構也同樣能夠站在公正的立場上保證醫方的合法權益不受侵害。

應建立健全醫療糾紛人民調解委員會機構，從人員構成、經費來源、組織形式上保證調委會的中立，這樣才能取得醫患雙方的信任，并在協調醫患矛盾時能公平、公正、公開地發揮作用。

醫患關系是醫療技術、衛生體制、衛生政策以及社會經濟、政治、文化、倫理等諸多因素綜合作用的結果[12]。因此，構建和諧的醫患關系必須綜合考慮影響醫患關系的各種因素，僅政府單方面的努力是不夠的。在處理政府失靈現象時，同樣需要各方的共同努力。在醫患雙方權利—義務的平衡中，必須堅持醫患關系中的個人公正原則，即一個人所享有的權利如果等于或小于而不應該多于他所履行的義務才是道德的[13]。在醫患關系的調整規范過程中實現個人公正原則，僅有政府的支持是不夠的，非政府組織的介入能夠彌補政府規制中的不足，在醫患之間建立一個緩沖帶，最大限度地減少矛盾，創造和諧。

參考文獻：

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責任編輯 凌經球endprint