經直腸超聲引導下13點前列腺穿刺活檢術152例臨床應用

施文振張銘斌 盧 慶 許恩賜

福建醫科大學附屬協和醫院泌尿外科（福州 350001）

經直腸超聲引導下13點前列腺穿刺活檢術152例臨床應用

施文振*張銘斌 盧 慶 許恩賜

福建醫科大學附屬協和醫院泌尿外科（福州 350001）

在我國前列腺癌（prostate cancer，PCa）的發病率近年呈上升趨勢，已躍居男性泌尿、生殖系統惡性腫瘤的第3位[1]。這也對前列腺癌的診斷提出新的要求，通過簡便、安全的方法得到早期診斷，以獲得最佳治療時機。隨著經直腸超聲（transreetal ultrasound，TRUS）和超聲引導下前列腺穿刺活檢的應用，更多的前列腺癌被早期發現。本文回顧性分析2011年1月至2013年1月期間對152例懷疑前列腺癌患者行13針法TRUS引導下前列腺穿刺活檢術的臨床資料，以探討TRUS引導下前列腺穿刺活檢術對診斷前列腺癌的價值及并發癥的防治。

資料與方法

一、臨床資料

2011年1月至2013年3月期間在本院泌尿外科就診，懷疑前列腺癌并行TRUS引導下前列腺穿刺活檢術患者152例，年齡51～86歲，平均（61±10）歲；前列腺特異性抗原（PSA）4.1～100ng/mL，平均23.6ng/ mL，其中4～10 ng/mL者85例，＞10 ng/mL者67例。主要臨床表現：有尿頻、尿急、血尿、排尿困難、夜尿增多、尿潴留、骨痛等。

入選標準為一個或多個以下條件[2]：（1）PSA水平高于4ng/mL，尿路感染、前列腺炎、前列腺按摩等因素引起PSA升高的病例除外；（2）直腸指診前列腺存在異常；（3）經直腸或經腹部超聲檢查發現前列腺存在異常結節；（4）前列腺磁共振成像（MRI）存在異常的影像（尤其是T2加權異常）。

二、儀器和方法儀器

儀器設備選用Acuson/TCR、Sequoia 512或ATL 5000超聲診斷儀，端掃式（End-fire）直腸腔內探頭，頻率5.0～10.0 MHz，配以專用穿刺支架，長20 cm，18 G穿刺針以及自動組織活檢槍，標本凹槽長度22 mm。

三、術前準備

（1）術前7d停用抗凝藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）；（2）術前常規檢查血常規、凝血功能、心電圖，排除穿刺禁忌；（3）術晨禁食，術前給予甘油灌腸劑或肥皂水灌腸。

四、部位和方法

患者取半胸膝位，暴露肛門，用碘伏常規消毒肛門周圍，于超聲探頭端安裝固定直腸穿刺架，探頭端涂適量耦合劑，外套滅菌避孕套，將探頭輕輕插入肛門，檢查前列腺，調整距離與角度，按既定的穿刺部位結合超聲，見穿刺針刺入前列腺包膜后擊發彈射穿刺針，取出活檢標本條約15～20mm，直徑約1.5mm，我們采用目前通用的外周帶13針穿刺方法，對B超發現可疑低回聲結節，結節部位增加1～2針。穿刺標本按順序標號分別置于有10%福爾馬林的標本瓶中，術后常規給以廣譜抗生素靜滴2～3d抗感染。

五、統計學分析

采用SPSS 19.0軟件包統計，組間計量資料比較采用t檢驗，兩樣本構成比行x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

152例患者中，前列腺穿刺標本病理：前列腺癌49例（32.2%），前列腺增生75例（49.3%），前列腺炎24例（15.8%），不典型性增生3例（2.0%），前列腺肉瘤樣癌1例（0.7%）。不同PSA水平的患者穿刺活檢結果比較見表1。表中結果顯示：PSA＞10 ng/mL組前列腺癌檢出率顯著高于PSA 4～10ng/mL組（P＜0.05）。

表1 不同血清PSA水平的患者穿刺陽性率的比較

并發癥發生情況：血尿29例（19%），血便12例（7.9%），經止血處理后緩解，發熱7例（4.6%），敗血癥1例（0.7%），經調整抗生素后，病情控制，急性尿潴留6例（3.9%），予以留置導尿管，大出血1例（0.7%），主要表現大量的血尿、血便，予止血及直腸內留置碘伏紗布壓迫止血，病情控制。

討 論

一、前列腺癌與PSA水平的關系

1980年首次將PSA作為PCa早期診斷的血清標志物,其作為前列腺癌的篩查指標已廣泛運用于臨床。有研究認為，PSA水平可能與腫瘤臨床分期、腫瘤分級呈正相關，PSA、Gleason 評分可用來協助判斷前列腺癌分期、預后[3]。另有Tanguturi等研究認為PSA水平、Gleason 評分越高，前列腺癌穿透包膜可能性越大，尤其是PSA值＞20.0ng/mL，這一比例接近30%；因此PSA值是預測精囊受侵和淋巴結轉移的重要指標[4]。

本組152例中1例急性尿潴留患者術前查血PSA達17.2ng/mL，經前列腺穿刺活檢提示前列腺增生，予行經尿道前列腺電切術，術后病理報告也證實為前列腺增生。因此在參考PSA值時，應注意PSA明顯升高時是否存在影響因素。本組資料，PSA在4～10ng/mL之間，比值＞0.15，經活檢發現2例確診為前列腺癌，陽性率7.7%，所以PSA值在灰區，雖然PSA比值在正常范圍，也不能掉以輕心，應決定行穿刺活檢，以免漏診。Milicevi?等[5]證實PSA值與前列腺穿刺陽性率的呈正相關，PSA水平越高，可以提高前列腺癌的檢出率，結合本組152病例，當PSA＞10 ng/mL組前列腺癌檢出率與其他各組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

二、前列腺癌與影像學檢查關系

前列腺癌影像學檢查主要包括 腹部彩超、TURS（包括二維、三維）、磁共振成像（MRI）等,后兩者是目前比較常用的檢查。從解剖學上看前列腺分為三個區域：中心區（CZ），外周區（PZ）；過渡區（TZ），和外周堅韌的纖維鞘[6]。PZ進一步分為前葉，中葉和后葉，而前列腺癌分布區域是不一致的。一些研究表明，75%的前列腺癌發生在PZ，25%發生在CZ和TZ[7]。通過Demura等的研究[8]表明，前列腺癌的整個腺體內的分布是均勻的。但也有爭議，其他的報告表明，癌灶較局限在前列腺前葉[9]。

三、前列腺癌與診斷方法的選擇

2013年在美國有238 590例前列腺癌新發病例，29 720人死于前列腺癌，是所有癌癥死亡的第二大病因[10]。通過肛門指檢（DRE）、PSA檢測、TRUS等診斷前列腺癌，其特異性、敏感性不夠強，只有前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的重要手段。

在1989年Hodge等[11]提出了6點法穿刺活檢術，經過長期臨床實踐證實此方法有80%以上的檢出率，為臨床治療提供了確實的依據。因此初期6點法穿刺活檢術最初被普遍采用。但該方法有較多的漏檢率，有報道6點法穿刺活檢術具有30%以上的假陰性[12]，所以有研究人員提出增加前列腺穿刺點數的理論，認為隨著穿刺點數的增加，活檢的陽性率應隨之增加。在1997年Eskew等[13]提出5區13針法穿刺活檢理論，指出13針穿刺法可以彌補6針穿刺法的不足，大大提高活檢陽性率，而且并發癥沒有相應增多，因此該理論得到了廣泛的應用。

本組資料我們采用13點的穿刺法，對前列腺體積較大者（＞50mL）、直腸指檢可以觸及前列腺結節的、超聲提示前列腺有異常回聲的病人，予適當的增加穿刺針數，152例穿刺病人中檢出前列腺癌49例，陽性率達32.2%，與國內外在這方面的數據基本相近。

四、前列腺穿刺活檢術并發癥的預防

前列腺穿刺活檢術的并發癥包括：疼痛、感染、出血、排尿困難、發熱、死亡等，經過大量的病例研究，證明前列腺活檢術已是安全、有效的診斷手段，而且患者的并發癥發生率較以前有明顯的降低。針對疼痛、發熱、感染等方面有較多的研究。Rabets等發現：在經直腸前列腺穿刺活檢術前使用足量的利多卡因或布比卡因進行直腸黏膜局部麻醉，其麻醉效果顯著，大大減輕患者穿刺時的疼痛[14]。感染是前列腺穿刺比較常發生的并發癥，其致病機制可能是細菌從前列腺穿刺點、直腸黏膜向全身播散。據報道前列腺穿刺術后膿毒癥的發生率較低，大約0.6%～6.6%，發熱的發生率在5%以下，因此術前預防性使用抗生素可以顯著減少感染、膿毒癥、發熱的發生率[15]。美國泌尿科協會和歐洲泌尿外科協會建議口服氟喹諾酮類藥物作為第一線抗菌藥物預防性應用[16]。

通過臨床操作過程及以上分析，我們認為做到如下幾點，可以減少并發癥的發生：（1）術前腸道準備充分，穿刺前1～2h給予肥皂水灌腸；（2）術前嚴格控制尿路感染或者預防尿路感染；（3）術前制定穿刺方案，盡量避免同一穿刺點重復穿刺，以及不必要地增加穿刺針數；（4）穿刺時注意局部消毒，術前0.5～2h內靜滴抗生素；（5）術前向直腸內注入利多卡因或奧布卡因膠漿進行局部麻醉，術中患者明顯不適，應予以停止穿刺。（6）穿刺術后若發現腸道出血，可以在直腸腔內留置碘伏紗布按壓在直腸上；（7）術后常規廣譜抗生素靜滴2～3d，避免劇烈運動及長時散步。

總之，TRUS引導下13點前列腺穿刺活檢術是安全、可靠、經濟、準確、快捷、易行的前列腺癌診斷方法，且學習周期較短，是臨床醫師容易掌握的診斷方法，具有很高的臨床價值，易于推廣。另外，只要做好術前、術中、術后的防治措施，可大大減少術后并發癥的發生。

前列腺; 活組織檢查, 針吸; 超聲檢查

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3 Felgueiras J, Silva JV, Fardilha M. Prostate cancer: the need for biomarkers and new therapeutic targets. J Zhejiang Univ Sci B 2014; 15(1): 16-42

4 Tanguturi SK, Chen MH, Loffredo M,et al. Evaluating the Impact of PSA as a Selection Criteria for Nerve Sparing Radical Prostatectomy in a Screened Cohort.Prostate Cancer2014:395078. doi: 10.1155/2014/395078

5 Milicevi? N, Mrcela M, Luki? I,et al. Comparison between clinical signif cance of serum proinf ammatory protein interleukin-6 and classic tumor markers total PSA, free PSA and free/total PSA prior to prostate biopsy.Coll Antropol2014; 38(1): 147-150

6 Fine SW, Reuter VE. Anatomy of the prostate revisited: implications for prostate biopsy and zonal origins of prostate cancer.Histopathology2012; 60(1): 142-152

7 劉希高, 諶誠, 李健, 等. 前列腺穿刺活檢單針陽性患者前列腺內癌灶分布特點. 中華男科學雜志 2012; 18(2): 155-159

8 Demura T, Hioka T, Furuno T,et al. Differences in tumor core distribution between palpable and nonpalpable prostate tumors in patients diagnosed using extensive transperineal ultrasound-guided template prostate biopsy.Cancer2005; 103(9): 1826-1832

9 Yan W, Li H, Zhou Y,et al. Prostate carcinoma spatial distribution patterns in Chinese men investigated with systematic transperineal ultrasound guided 11-region biopsy.Urol Oncol2009; 27(5): 520-524

10 Johnson LM, Turkbey B, Figg WD,et al. Multiparametric MRI in prostate cancer management.Nat Rev Clin Oncol2014 ;11(6): 346-353

11 Hodge KK, McNeal JE, Terrin MK,et a1.Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostat.J Urol1989; 142(1): 71-74

12 Stewart CS, Leibovich BC, Weaver AL,et al. Prostate cancer diagnosis using a saturation needle biopsy technique after previous negative sextant biopsies.J Urol2001; 166(1): 86-91

13 Eskew LA, Bare RL, McCullough DL. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate.J Urol1997; 157(1): 199-202

14 Rabets JC, Jones JS, Patel AR,et al. Bupivacaine provides rapid, effective periprostatic anaesthesia for transrectal prostate biopsy.BJU Int2004; 93(9): 1216-1217

15 Loeb S, Carter HB, Berndt SI,et al. Complications after prostate biopsy: data from SEER-Medicare.J Urol2011; 186(5): 1830-1834

16 Taylor AK, Zembower TR, Nadler RB,et al. Targeted antimicrobial prophylaxis using rectal swab cultures in men undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsy is associated with reduced incidence of postoperative infectious complications and cost of care.J Urol2012; 187(4): 1275-1279

（2014-06-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.012

R 445.1; R 697.3

*通訊作者, E-mail: shweah2003@sina.com; Tel: 13599441360