單一畸形精子癥患者輔助受孕臨床結局分析*

任 默 李 博 黃劍磊 閔保華 夏 英

張 靖 馬旭輝 張亨德 劉 闖 王曉紅**

第四軍醫大學唐都醫院婦產科（西安 710038）

單一畸形精子癥患者輔助受孕臨床結局分析*

任 默 李 博 黃劍磊 閔保華 夏 英

張 靖 馬旭輝 張亨德 劉 闖 王曉紅**

第四軍醫大學唐都醫院婦產科（西安 710038）

目的研究精子形態與胚胎發育及臨床結局的相關性。方法回顧性分析2012年4月至2013年5月期間來我中心就診的不孕不育患者，嚴格按照WHO第五版規定，以單純輸卵管因素的不孕不育患者（n=112）為對照，其中接受體外受精（IVF）助孕的患者100例，胞漿內單精子顯微注射（ICSI）患者12例，以男方單一畸形精子癥和女方單一輸卵管因素的不孕不育患者（n=75）為研究對象，其中接受IVF助孕的患者59例，ICSI患者16例，以植入前胚胎發育參數（正常受精率、卵裂率、優胚率）和臨床妊娠結局（臨床妊娠率、流產率）為指標，綜合評估精子形態對胚胎發育和妊娠結局的影響。結果行IVF助孕后，對照組的胚胎正常受精率、卵裂率、優胚率、臨床妊娠率、流產率分別為83.09%、94.52%、49.58%、62%、5.14%，單一畸形精子癥患者的胚胎正常受精率、卵裂率、優胚率、臨床妊娠率、流產率分別為83.64%、95.26%、41.88%、64.41%、6.95%，各項指標均無顯著差異（P＞0.05）；行ICSI助孕后，對照組胚胎正常受精率、卵裂率、優胚率、臨床妊娠率分別為86.54%、96.80%、43.08%、56%，單一畸形精子癥患者的對應指標分別為87.78%、98.13%、41.67%、56.25%，均無統計學差異（P＞0.05），但單一畸形精子癥患者的流產率卻顯著升高，差異具有統計學意義（6.19%Vs19.5%，P＜0.05）。結論 單一畸形精子癥患者行ICSI助孕后胎兒流產風險顯著增加。

精子/畸形; 精子注射, 細胞質內; 妊娠結局

世界衛生組織的最新調查數據顯示，由于工作壓力、環境污染等原因，導致不孕不育疾病的發病率在逐年上升。目前全世界范圍內不孕不育的發生率約為15%～20%，全世界目前不孕不育癥者50 00萬～8 000萬人。2012年《中國不孕不育現狀調研報告》顯示，我國育齡人群中不孕不育率已經高達12.5%，尤其是北京、上海等經濟相對發達的地區，不孕不育的發病率甚至已經達到15%以上，其中男性因素占大約40%。在臨床上，男性因素不育通常是根據異常的精子參數（如少精子、弱精子、畸形精子等）來診斷的。據報道，70%的男性不育癥患者由精液或者精子異常導致。

對于引起男性不育癥最常見的3種精液檢查結果異常的類型為：少精子、弱精子和畸形精子癥,而且這些表型絕大多數情況會偶聯出現。目前，關于單一精液表型（如單一少精子癥、單一弱精子癥、單一畸形精子癥）的男性不育研究甚少。我們知道，在臨床上，嚴重的男性因素不育通常會通過卵細胞胞漿內單精子顯微注射（ICSI）技術予以輔助助孕[1]，而且，越來越多的中心開始將精子畸形率作為是否選擇ICSI助孕的重要指標之一[2]，但是對于單一畸形精子癥的助孕方式的選擇目前尚有爭議[3]。而根據WHO 2010年第5版《人類精液及精子一宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》的方法進行精液常規分析，采用巴氏染色法進行精子形態分析。將畸形精子癥的定義閾值從第四版的85%提高到了96%，那么，2010年之前關于畸形精子癥的研究就需要重新評估，而且新定義之后的畸形精子癥患者的精子質量如何，接受何種助孕治療，輔助助孕后的臨床結局如何都亟需進一步研究。

因此，本研究選擇單一畸形精子癥患者為研究對象，以植入前發育參數和臨床妊娠結局為指標，綜合評估精子形態與臨床結局的相關性，現將研究結果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2012年4月至2013年5月期間在本院生殖醫學中心接受助孕治療的夫婦187對，男方年齡≤40歲。女方年齡≤35歲。平均不育年限3.62年。所有男性患者均嚴格按WHO第5版《人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》[4]推薦的方法進行精液常規分析，采用巴氏染色法進行精子形態分析。單一畸形精子癥診斷依據：精液量＞2 mL，精子密度＞15 ×106/mL，a級精子＞25%或（a+b）級精子＞32% ，檢測2次以上正常形態精子≤3%。正常形態精子則＞15%。女方篩選標準為各項常規檢測指標均正常，僅為單一輸卵管因素不孕。排除標準為：女方年齡＞35歲，多囊卵巢綜合征、卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、盆腔結核及子宮畸形等。

二、研究分組

根據男方精液檢測指標將接受試管嬰兒助孕的187對夫婦分為兩組：畸形精子癥組：75例，納入標準為正常形態精子≤3%；正常對照組：112例，納入標準為正常形態精子＞15%。

三、精液質量和精子形態分析方法和標準

所有男性患者均嚴格按WHO第5版《人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》[4]推薦的方法進行精液常規分析，采用巴氏染色法進行精子形態分析，連續計數分析200條以上精子形態。正常精子形態標準是：精子頭橢圓形，長度為4.0～5.0μm，寬為2.0～3.5μm，長寬比1.50～1.75；頂體占頭部的40%～70%；中段寬度＜1μm，大約為頭部長度的1.5倍；胞漿小滴應小于正常頭部大小的一半；尾部直且均一，非卷曲，長約為45μm。

四、促排卵治療

女方采用短效長方案、長效長方案及拮抗劑方案促排卵，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）后36h，在陰道B超監測下采集卵泡。HCG日女方子宮內膜形態B-C型及以上，無卵巢囊腫及輸卵管積水，無盆腔積液。胚胎移植日子宮內膜形態為B-C型及以上，內膜厚度≥0.8cm。

五、受精、胚胎培養與胚胎移植

受精后l6～18h觀察卵子受精情況，以雙原核（2PN）卵子作為正常受精卵，第3日按照Peter分級標準選[5]，選擇優質胚胎進行移植，并同時給予黃體支持。

六、妊娠結局判斷

移植后35d行腹部彩超檢查，有妊娠囊或原始心管搏動，確定為臨床妊娠。流產：妊娠丟失發生在孕28周前。

七、觀察指標

觀察指標包括植入前胚胎發育參數（正常受精率、卵裂率、優胚率）和臨床妊娠結局（臨床妊娠率、流產率）。

八、統計學方法

結 果

本研究分析了精子形態畸形與輔助受孕后臨床妊娠結局之間的相關性。如表1所示，對照組患者行體外受精技術（IVF）助孕后，胚胎正常受精率為83.09%，卵裂率為94.52%，優胚率為49.58%，臨床妊娠率為62%，流產率為5.14%。單一畸形精子癥患者行IVF助孕后，胚胎正常受精率為83.64%，卵裂率為95.26%，優胚率為41.88%，臨床妊娠率為64.41%，流產率為6.95%，各項指標均無顯著差異（P＞0.05）；對照組患者行ICSI助孕后，胚胎正常受精率為86.54%，卵裂率為96.80%，優胚率為43.08%、臨床妊娠率為56%，單一畸形精子癥患者行ICSI助孕后，胚胎正常受精率為87.78%，卵裂率為98.13%，優胚率為41.67%，臨床妊娠率為56.25%，各項指標均無統計學差異，但單一畸形精子癥患者的流產率卻顯著升高，差異具有統計學意義（6.19%Vs19.5%，P＜0.05）。

表1 畸形精子癥患者胚胎植入前發育和臨床妊娠結局（±s）

表1 畸形精子癥患者胚胎植入前發育和臨床妊娠結局（±s）

注：與對照組相比,*為P＜0.05

對照組 畸形精子癥組IVF ICSI IVF ICSI (n=100) (n=12) (n=59) (n=16)正常受精率 83.09±15.71 86.54±12.45 83.64±11.64 87.78±8.49卵裂率 94.52±2.46 96.80±1.78 95.26±2.89 98.13%±1.02優胚率 49.58±5.04 43.08±6.91 41.88±6.67 41.67±5.33臨床妊娠率 62 56 64.41 56.25流產率 5.14 6.19 6.95 19.5*

討 論

有研究[6,7]顯示，單一畸形精子癥（精子密度和活力均正常）在男性不育患者中占24.8%，而且隨著社會壓力增大、環境污染嚴重等，其發病比例仍在逐年攀升，從而引起了國內外生殖學家的高度關注[8]。

目前，單一畸形精子癥是否作為ICSI治療的適應證仍存在著爭議[9]，一方面對該類患者行ICSI助孕具有提高卵母細胞利用率，減少受精率低或受精失敗的優點；另一方面，我們也要充分考慮到畸形精子癥患者精子的“質量”問題，因為ICSI的助孕方式跨越了精子穿透卵母細胞透明帶與卵子結合完成受精這一“優勝劣汰”的自然過程，極有可能將有遺傳缺陷的精子注入卵母細胞導致被動受精，從而給下一代帶來隱患。我們的研究結果顯示，單一畸形精子癥患者接受ICSI助孕后，雖然在正常受精率、卵裂率、優胚率、臨床妊娠率等指標方面與對照組（精液參數正常）相比，無顯著差異，這與Brian等[10]的研究報道相一致，但是其流產率卻顯著增加。這提示我們，對畸精癥的評估，應該綜合更多的指標，從而更好的為其輔助受孕的安全性提供理論依據。同時，我們的研究結果也顯示，單一畸形精子癥患者行IVF助孕后，流產率與對照組無顯著差異，這可能是因為精卵結合的自然選擇過程，有助于篩選出“遺傳正常”的精子，從而在一定程度上避免了流產的發生。因此，我們認為，對畸形精子癥患者（尤其是合并少精子癥，無法進行IVF輔助助孕的患者）輔助受孕的關鍵，是要進行精子篩選，只有這樣才能從源頭上避免或者改善助孕后的臨床妊娠結局。目前，精子篩選的方法也比較多，主流的是膜電位篩選法[11]、透明帶結合篩選法[12,13]、MSOME[14,15]等，從而為畸形精子癥患者的精液評估以及臨床治療提供了參考。

因此，在下一步研究工作中，我們將會針對臨床上發現的單一畸形精子癥患者行ICSI助孕后流產率增加的現象，從精子表觀遺傳、DNA完整性、以及細胞器形態等方面進行綜合的研究和評估，從而為其能夠安全應用于臨床，奠定一定的理論基礎并提供技術支持。

1 Lee RK, Hou JW, Ho HY,et a1. Sperm morphology analysis using strict criteria as a prognostic factor in intrauterine insemination.Int J Androl2002; 25(5): 277-280

2 崔險峰. 應用嚴格精子形態學測定法評估精子形態對體外受精率的影響. 中華男科學雜志 2006; 12(9): 842-843

3 Nallella KP, Sharma RK, Aziz N,et al. Signif cance of sperm characteristics in the evaluation of male infertility.Fertil Steril2006; 85(3): 629-634

4 World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Camdg London: Cambridge University Press, 2010: 215

5 Brinsden PR(ed). 體外受精與輔助生殖: Bourn Hall診所臨床實踐與實驗室操作指南, 223-239. 北京: 人民衛生出版社, 2009

6 蔣敏, 陳新敏, 岳煥勛, 等. 精子形態學分析在男性不育癥診斷中的應用. 中國優生與遺傳雜志 2007; 15(6): 106-107

7 Knez K, Tomazevic T, Zorn B,et al.Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection improves development and quality of preimplantation embryos in teratozoospermia patients.Reprod Biomed Online2012; 25(2): 168-179

8 El Khattabi L, Dupont C, Sermondade N,et al.Is intracytoplasmic morphologically selected sperm injection effective in patients with infertility related to teratozoospermia or repeated implantation failure?Fertil Steril2013; 100(1): 62-68

9 Alder A, La Bella PA, Mc Caffrey C,et al.Poor sperm morphology-is it only ICSI,or is there another alternative?Fertil Steril2000; 74(3 Suppl 1): S219-S221

10 Keegan BR, Barton S, Sanchez X,et al.Isolated teratozoospermia does not affect in vitro fertilization outcome and is not an indication for intracytoplasmic sperm injection.Fertil Steril2007; 88(6): 1583-1588

11 Chan PJ, Jacobson JD, Corselli JU,et al. A simple zeta method for sperm selection based on membrane charge.Fertil Steril2006; 85(6): 481-486

12 Liu F, Qiu Y, Zou Y,et al. Use of zona pellucidabound sperm for intracytoplasmic sperm injection produces higher embryo quality and implantation than conventional intracytoplasmic sperm injection.Fertil Steril2011; 95(2): 815-818

13 Black M, Liu de Y, Bourne H,et al. Comparison of outcomes of conventional intracytoplasmic sperm injection and intracytoplasmic sperm injection using sperm bound to the zona pellucida of immature oocytes.Fertil Steril2010; 93(2): 672-674

14 Setti AS, Paes de Almeida Ferreira Braga D, Iaconelli A Jr,et al. Twelve years of MSOME and IMSI: a review.Reprod Biomed Online2013; 27(4): 338-352

15 Boitrelle F, Guthauser B, Alter L,et al. High-magnif cation selection of spermatozoa prior to oocyte injection: confirmed and potential indications.Reprod Biomed Online2014; 28(1): 6-13

（2013-12-12收稿）

The relationship between isolated teratozoospermia and clinical outcomes*

Ren Mo, Li Bo, Huang JiangLei, Min Baohua, Xia Ying,
Zhang Jing, Ma Xuhui, Zhang Hengde, Liu Chuang, Wang Xiaohong**Department of Obstetrics and Gynecology ,Tangdu Hospital, The Forth Military Medical University, Xi’An 710038, Shanxi, China

Wang Xiaohong, Email: xhwang_1968@126.com

ObjectiveTo determine the relationship between sperm morphology, embryonic development and clinical outcomes.MethodsClinical data of infertility patients in our center were retrospectively analyzed from April 2012 to May 2013. In accordance with criteria (the f fth version of WHO), pure tubal factor infertility patients (n=112) were taken as the control, including 100 couples who underwent IVF and 12 couples for ICSI. The infertility patients (n=75) such as men with isolated teratozoospermia or the women with a single tubal factor were the research object in the study, including 59 couples who underwent IVF and 16 couples for ICSI. The pre-implantation embryo development parameters (including normal fertilization rate, cleavage rate, quality embryos rate) and clinical pregnancy outcomes parameters (clinical pregnancy, spontaneous abortion rate) were indicators to assess the relationship between sperm morphology, embryo development and pregnancy outcomes.ResultsAfter IVF, fertilization rate, cleavage rate, excellent embryo rate, clinical pregnancy, miscarriage rates of the control group were 83.09%, 94.52%, 49.58%, 62% and 5.14%. The embryos normal fertilizationrate, cleavage rate, quality embryos rate, clinical pregnancy, spontaneous abortion rate of the study group were 83.64%, 95.26%, 41.88%, 64.41% and 6.95%, these indicators mentioned above had not significant differences (P>0.05); After ICSI, embryos normal fertilization rate, cleavage rate, quality embryos rate, clinical pregnancy rates of the control group were 86.54%, 96.80%, 43.08%, 56% and 6.19%, corresponding indicators of the isolated teratozoospermia patients were 87.78%, 98.13%, 41.67%, 56.25%, 19.5%, there were no statistical differences (P> 0.05), but the isolated teratozoospermia patients had signif cantly higher rate of spontaneous abortion with a signif cant difference (the control group VS the isolated teratozoospermia patients group,P<0.05).ConclusionIsolated teratozoospermia patients after undergoing ICSI might signif cantly increase the risk of spontaneous abortion.

spermatozoa/abnormatilies; sperm injections, intracytoplasmi; pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.04.008

R 321-33

資助: 本研究受國家自然科學基金項目資助（項目號：81300531）
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, Email: xhwang_1968@126.com