心理因素會導致性生活疼痛嗎？

本欄目撰稿人馬曉年，主任醫師，醫學碩士。

自1993年起連續3次獲美國性學委員會頒發的性治療學家資格證書，是內地唯一獲此殊榮的醫生。目前任中國婚姻家庭研究會理事、中國性學會常務理事、中國性學會性醫學專業委員會主任委員和北京性健康教育研究會副會長。20年來已主編、共同編寫和翻譯50多種專業和科普書籍，發表了50多篇論文和綜述等，發表了2000多篇科普文章。

尋求常規婦科檢查的婦女中所表述的最常見的性問題是性交疼痛，可占40%。到50歲以后，主訴性交疼痛的婦女人數還會更多，達60%左右，性交疼痛的程度也更加嚴重，性交疼痛發生的頻率也更高，幾乎在3～4次性交中，就有1次伴有性交疼痛。但其中作為第一主訴的只有4%而已，大多數病人認為插入疼痛是造成她們性交不適的主要原因。插入疼痛主要是由器質性因素引起的，病人多能指出疼痛的特定的解剖部位，若她不能定位或定位不準確的話，則可能是心理因素所致。例如，如果病人說“從他一挨我到完事，都疼”，那多數是心理問題，不過，這時仍應該詳細體檢，以排除器質性問題。

性交疼痛的常見原因包括以下因素：感染（滴蟲、支原體等）；膀胱炎等泌尿系統問題；雌激素匱乏；心理抑制和畏懼；化學刺激（灌洗、用藥、除臭劑）；糖尿病等器質性原因；神經系統疾患。

對性交插入疼痛潛在原因的準確診斷是基于病人的軀體評價，它不僅決定任何器質性原因，而且在心身疾患比較明顯時，也需要排除器質性因素。如果在評價性交疼痛的原因時，未能考慮到病人的人格結構、未能對盆腔進行認真體檢，那么很可能造成誤診。詢問病史時應問清什么地方疼，什么時候疼（是否在所有性交體位中都疼，是否在性交全過程中都疼，還是性交一段時間后才疼），疼痛性質如何（鈍痛或銳痛）。由于大多數疼痛存在器質性原因，所以采集心理和性病史應在體檢之后進行。也要了解發生性問題時病人的生活和夫妻關系的影響，以便及早與病人的伴侶討論一下他們存在的問題，是很有幫助的。

評價插入疼痛時，若是原發性疼痛，應排除會陰或陰道的先天性畸形、處女膜阻塞、尿道疾患、陰蒂粘連。若是持續性繼發性疼痛，應排除慢性會陰陰道感染、萎縮性會陰陰道炎、手術后瘢痕、尿道問題（如糜爛、外翻、肉阜、憩室、炎癥）、陰蒂粘連；若是境遇性繼發性疼痛，應排除急性會陰陰道感染、前庭大腺或尿道旁腺感染、變態反應、局部刺激、創傷。

除器質性病理改變后，還要對心理因素加以確認。如病人是否存在焦慮、抑郁、恐懼或人格障礙；關于插入的幻想；夫妻關系問題；可能影響家庭交流和相互關系的經濟或社會方面的困難。

心理因素造成插入疼痛的表現包括：陰道入口周圍的肌肉痙攣（陰道痙攣）；用力內收雙腿；當試圖性交時躲開男子的陰莖或體檢時脫開醫生的手指。這種不隨意肌肉痙攣是心身疾患的典型軀體反應，當然十分嚴重的情況還是罕見的，大多數情況下只是造成插入失敗。

陰道痙攣常常是性交疼痛的后果，因為它可以是對反復的性交疼痛的一種保護性反應。陰道痙攣也可以造成性交疼痛，二者可以互為因果。

陰道痙攣的常見原因包括：兒童期或青春期性心理抑制，造成性知識的缺乏；男方性功能障礙，如果女方把男方的陽痿看作是對她不感興趣，把男子的早泄看作是對她的性滿足缺乏關心，她就會不由自主地從性活動中退縮；約占50%患病婦女具有先前性創傷史、先前具有同性戀歷史的婦女開始參加異性性活動和器質性原因。

女性高潮障礙是否都與婦科疾患有關？答案是否定的，多數與此無關。性功能障礙婦女常見的心身疾患包括：非特異性的、反復的白帶增多；經常變換位置的反復的盆腔疼痛；經常性月經不規律；外陰搔癢和燒灼感。

所有這些都是能抑制愉快性活動的主訴，必須了解性歷史并給以咨詢，才能恢復婦女對自尊的感覺，使她們能享受性交流。

常常與性功能障礙相伴隨的婦科疾患包括：子宮內膜異位癥是常見的，因為它可以引起疼痛，特別是當損傷發生在子宮與骶骨區域時；常常錯誤地把癌癥看作是對過去性行為的一種報復，而治療本身也可能妨礙完全恢復到正常的性活動；膀胱膨出、直腸脫垂、子宮脫垂將使陰道的容納變小，性喚起雙方的感覺受到影響；盆腔感染性疾患及上生殖道發生的粘連等，引起繼發于性活動的深部性交疼痛。

任何這些問題都需要通過鍛煉、藥物治療或手術治療加以解決。功能性的卵巢腫瘤，一般不會引起女性性功能障礙。

在哺乳期和更年期雌激素的下降會直接引起一系列生理變化，它們反映在：陰道上皮的周期性變化減少；陰道分泌物減少；陰道pH值升高；性喚起時陰道潤滑受抑制。

與性交疼痛或其他性功能障礙有關的醫源性問題包括：對嬰幼兒和兒童進行婦科檢查時造成的損傷；子宮切除后陰道保留過短；未能意識到厚韌處女膜的存在；過分熱心于在因膀胱膨出或直腸膨出時的陰道整形術。

一個典型的不育婦女和具有性交疼痛或無高潮的婦女會主訴：經前期綜合征；嚴重痛經；性欲低下。這些婦女往往對她們的初潮和青春期身體變化感到畏懼和恐慌，也從未接受過咨詢和適當的治療。

陰道炎則往往與不育、無高潮無關。

心理治療的目的是讓患者相信她可以學會其他的行為方式。在器質性問題已經得到解決而疼痛卻依然存在時，心理治療往往是十分必要的。如果病人拒絕承認她的問題是心理因素造成的，心理治療則無效，說明病因存在于深層的心理沖突。不論她是否接受心理治療，醫生要告訴她，她的生殖器是正常的，她的這種情況是很常見的。陰道痙攣就像角膜反射一樣，是由于預期的疼痛而引起的。

心理治療和去條件反射訓練對心理性疼痛是有效的。當夫妻關系融洽，也不存在嚴重心理障礙時，其預后是很好的。

編輯/張玉春endprint