誤用左布比卡因過量致馬尾神經損害1例

馮 瓊，鄧 歡，萬志剛，龔志強

（1.江西人民法醫學鑒定所，江西 南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫院 病理科，江西 南昌 330006；3.南昌大學第四附屬醫院 病理科，江西 南昌 330003；4.南昌市第三醫院 外科，江西 南昌 330003）

1 案例

患者胡某，女，31歲，因孕41+1周、頭盆不稱，于2011年2月21日下午16～18時，在某市某醫院（三等甲級）剖宮產出一男嬰。麻醉方法：腰硬聯合麻醉。麻醉劑及用量：0.375%布比卡因2.0 mL。PECA（硬膜外鎮痛）：0.2%布比卡因、0.0005%芬太尼、NS配至100mL。術后第2天下午患者出現雙下肢麻木、無力（以左下肢為甚）、二便功能障礙。2月23日9 AM醫方囑患者夾閉鎮痛泵，24日給予激素（地塞米松），25日給予脫水（甘露醇）、神經營養（維生素B）等治療無效。3月5日肌電圖示雙下肢周圍神經損害，左側為重，雙下肢體感誘發電位異常（馬尾段深感覺傳導通路損害）。經神經內科治療至今（2012年7月）未愈。醫方住院費用一日清單（2011年2月21日）麻醉藥有4種：芬太尼，0.5mg/支，1支；布比卡因，0.75%5 mL/支，1支；左布比卡因，37.5mg 5mL/支，6支；利多卡因，2%0.1g 5mL/支，2支。2011年6月28日某市醫學會醫療事故技術鑒定不屬醫療事故。其分析意見：患者術后出現雙下肢及會陰部感覺、運動功能障礙，二便功能障礙等臨床表現和肌電圖檢查，患者周圍神經病變是明確的。專家組認為，麻醉藥品的神經毒性反應引起患者周圍神經病變的可能性最大，與個體差異有關，屬醫療意外。

2 討論

2.1 損害后果

本例胡某的損害后果是因剖宮產行腰硬聯合麻醉術后PECA，出現雙下肢及會陰部感覺、運動功能障礙，二便功能障礙等馬尾神經損害。局麻藥可作用于神經，提高產生神經沖動所需的閾電位，抑制動作電位去極化上升的速度，延長動作電位的不應期，甚至使神經細胞喪失興奮性及傳導性[1]。本例因左布比卡因過量中毒，導致神經細胞喪失興奮性及傳導性，從而導致損害后果的發生。

2.2 醫療行為評價

法醫學判斷醫療過錯的標準是醫師是否盡到了注意義務。醫療過錯是指醫師在實施具體的診療行為時沒有履行醫師應盡的注意義務。本例中，患者因孕41+1周頭盆不稱行剖宮產，醫方選擇腰硬聯合阻滯麻醉、術后PECA，符合診療常規。但是依據麻醉藥收費數量與麻醉記錄使用數量不符（見表1）。醫方存在鎮痛泵誤用麻醉藥過量致中毒的醫療過錯行為。

表1 麻醉藥收費數量與麻醉記錄使用數量比較

從上表可以看出：布比卡因用量需7支。其中，腰硬聯麻配制0.375%布比卡因2mL，需用0.75%布比卡因1mL（5mL/支，需1支）；術后PECA鎮痛配劑用量200mg，需用 0.75%布比卡因 26.6mL（5mL/支，需 6支）。但是，布比卡因收費數量為1支，與麻醉記錄用量比較，少6支。相反，麻醉記錄單中無左布比卡因用量記錄，而左布比卡因收費數量為6支，正好與布比卡因用量少6支的數量一致。因此推定，醫方誤將“左布比卡因”作為“布比卡因”配制PECA鎮痛藥的事實成立。誤用劑量：以PECA鎮痛配劑布比卡因用量為26.6mL（200mg）為基數計算，誤用左布比卡因（37.5mg 5mL/支） 的劑量=37.5mg÷5mL×26.6mL=199.5mg，超過了左布比卡因說明書中一次最大劑量為150mg的極限值。正因為誤用左布比卡因過量中毒，引起神經毒性反應，從而使患者術后出現雙下肢及會陰部感覺、運動障礙，二便功能障礙等馬尾神經損害癥狀。因此認為，醫方未盡醫師應盡的注意義務，存在誤用麻醉藥過量中毒的醫療過失行為。

2.3 醫療行為與損害后果的因果關系及相關程度

患者損害后果的產生原因，系醫方誤用麻醉藥過量中毒所致。因此，醫方誤用麻醉藥過量中毒的醫療過失行為與患者的損害后果之間存在直接因果關系，相關程度（原因力大小）評定100%。

2.4 提示

本例誤將“左布比卡因”作為“布比卡因”配制PECA鎮痛藥導致麻醉藥過量中毒產生馬尾神經損害的醫療損害后果。作者曾報道誤將“氯化鉀”作為“氯化鈉”稀釋先鋒V號靜脈推注致小兒中毒死亡的案例[2]。這類拿錯藥的醫療損害案件，提示醫護人員臨床用藥時應嚴格遵守核查制度，并加強對麻痹藥品的管理，以避免因“一字”或“半字”之差所致的嚴重醫療損害后果。同時，提示司法鑒定人員在做醫療過失司法鑒定時，應認真審查醫囑、醫囑執行和藥品收費等情況，以發現醫方誤用藥品導致醫療損害后果的醫療過失行為，以免誤鑒漏鑒。

[1] 楊寶峰.藥理學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2006：125-129.

[2] 許小明，龔志強，邱慈梧，等.誤用10%KCL溶液稀釋先鋒V號靜脈推注致小兒中毒死亡1例[J].法醫學雜志，2003，19（4）：S1-S2.