《人體損傷程度鑒定標準》“視力視器損傷”條款解讀與分析

王旭

（司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；中國政法大學 證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京 100088）

新的《人體損傷程鑒定標準》（以下簡稱《新標準》）已于2013年8月30日頒布，并于2014年1月1日開始實施，1991年運行至今的《人體重傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準（試行）》、《人體輕微傷的鑒定》同期廢止。

《新標準》意在改變既往標準與社會發(fā)展不適應、與醫(yī)學科學發(fā)展不適應、與司法需求不適應的司法鑒定現(xiàn)狀，在原標準基礎上進行修訂、增減、彌補缺陷，以更加適應刑事司法審判的需求。

筆者擬對《新標準》“視力視器損傷”條款予以解讀，并對此部分內容的操作難點給予分析，旨在拋磚引玉，與同行們探討，希望就某些技術問題達成共識，便于實際操作。當然，文中所述均屬筆者個人觀點，供大家參考。

1 “視力視器損傷”條款總體變化的情況

與舊標準相比，“視力視器損傷”條款總體變化的情況如下：

（1）條目大量增加。條目由舊標準（含重傷、輕傷、輕微傷）的19條目增加至39條目。

（2）條款內容細化。內容更加明確、嚴謹、先進、國際化，增強了可操作性。

（3）新增了大量界定“眼球結構損傷”的條目，保障了“輕傷2級”兜底條款的一致性，有利于案件的及時處理。

（4）新增了視野缺損條款（共5個條目）。一方面，與國際殘疾評定標準相銜接，體現(xiàn)了標準的先進性；另一方面，操作上難度大增。視野檢查、視野有效值計算、視野的客觀評定問題將是未來視力視器損傷鑒定的難點問題。

（5）帶來了“損傷程度因鑒定時機不同可能會發(fā)生變化”的技術難點。

（6）偽盲鑒別的難度增加。既往依據(jù)舊標準的鑒定，以單眼損傷為例，我們主要關注“0.5”和“0.05”兩個視力水平，其中“0.5”為輕傷與輕微傷的界限，而“0.05”為輕傷與重傷的界限。《新標準》執(zhí)行后，除需關注上述兩個視力界限外，還需要有效區(qū)分“0.1”（“輕傷一級”于與“輕傷二級”）的界限，甚至“0.3”（雙眼損傷時“輕傷一級”與“輕傷二級”）的界限。因此，偽盲鑒別的難度明顯增加。

2 《新標準》“重傷一級”本意——“嚴重殘疾”

筆者認為[1]：（1）《新標準》最大的貢獻在于：它滿足了司法審判中有關“嚴重殘疾”賦予醫(yī)學界定的需求。 （2）《新標準》中的“重傷一級”為“嚴重殘疾”。

人身傷害所致?lián)p傷程度的確定，因涉及定罪量刑的法律事實問題，一直是刑法學關注的重要內容之一，原運行的《人體重傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準（試行）》均是1990年頒布實施的，兩標準是針對1979年頒布的《中華人民共和國刑法》中對于“故意傷害他人身體”需追究刑事處罰的情形，而制定的醫(yī)學標準。此后，國家法律法規(guī)不斷完善，特別需要指出的是：1997年修訂并頒布實施的《中華人民共和國刑法》第二百三十四條明確規(guī)定：“故意傷害他人身體的……致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑?！?/p>

換句話說：“致人重傷造成嚴重殘疾”者，須“處十年以上有期徒刑、無期徒刑甚至死刑的刑事處罰?！倍谒痉▽嵺`中，缺少“嚴重殘疾”的醫(yī)學標準。對此，最高人民法院1999年法[1999]217號通知，即《關于印發(fā)全國法院維護農(nóng)村穩(wěn)定刑事審判工作座談會紀要的通知》劉家琛副院長在講話中指出：“關于故意殺人、故意傷害案件，要準確把握故意傷害致人重傷造成‘嚴重殘疾’的標準。參照1996年國家技術監(jiān)督局頒布的 《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（以下簡稱《工傷標準》），《刑法》第二百三十四條第二款規(guī)定的‘嚴重殘疾’是指下列情形之一：被害人身體器官大部缺損、器官明顯畸形、身體器官有中等功能障礙、造成嚴重并發(fā)癥等。殘疾程度可以分為一般殘疾（十至七級）、嚴重殘疾（六至三級）、特別嚴重殘疾（二至一級），六級以上視為嚴重殘疾”?！霸谟嘘P司法解釋出臺前，可統(tǒng)一參照《工傷標準》確定殘疾等級”。

在司法實踐中，舉一個眼損傷的例子：如一眼球摘除，依據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十條（一）款構成重傷，依據(jù)《工傷標準》，構成五級傷殘，屬“嚴重殘疾”。顯然，此種情況被界定為“嚴重殘疾”，被告可能“處十年以上有期徒刑、無期徒刑甚至死刑的刑事處罰”，從傷者的損傷角度看，顯然是寬松了。

一般認為①勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》的通知（勞險字[1992]6號）。：《工傷標準》及《道路交通事故受傷人員傷殘評定GB18667-2002》（以下簡稱《交通標準》）中傷殘等級的“1～4”級屬于完全喪失勞動能力，“5～6”級屬于大部分喪失勞動能力，“7～10”級屬于部分喪失勞動能力。筆者認為：“嚴重殘疾”在司法實踐中，以界定為傷殘“1～4”級為妥當；同時，因我們殘疾評定醫(yī)學標準的不統(tǒng)一，“1～4”級的傷殘等級亦因標準不同而有所不同，給“嚴重殘疾”的評價帶來不確定性，影響司法鑒定的嚴肅性[2-3]。故此，以制訂明確的適用于刑事審判工作需要的“嚴重殘疾”標準為宜[4]。

將《新標準》“視力視器損傷”之“重傷一級”條款內容與《工傷標準》、《交通標準》對比，其殘疾等級的狀況詳見表1。

表1 《新標準》“重傷一級”之“視力視器損傷”條款之殘疾等級對照表

從表1可以看出：《新標準》“重傷一級”之“視力視器損傷”，無論是《工傷標準》、還是《交通標準》，其殘疾程度均為3～4級傷殘水平，屬于完全喪失勞動能力的程度，應屬“嚴重殘疾”。

本次由公安部主導、最高人民法院、最高人民檢察院、安全部、司法部聯(lián)合起草、發(fā)文的《新標準》滿足了1997年刑法對“嚴重殘疾”的司法需求，其中的“重傷一級”確屬對“嚴重殘疾”的明確界定。

3 《新標準》中“視野缺損”條款的把握

《新標準》“視力視器損傷”部分一大變化即是加入了相當數(shù)量有關視野缺損的條目，如下表2，同時給出了“視野有效值”的計算公式。這是法醫(yī)臨床學鑒定人必須掌握的內容。

表2 《新標準》關于視野缺損條款

3.1 視野缺損的評估

正常眼視野的范圍：顳側最大，約90°；鼻側因有隆起的鼻背遮擋而稍小，約60°；向上因有上眼瞼遮擋，最小。視野的測量一般取八個方位（又稱八條子午線），其視野度數(shù)的正常值分別為：顳側85°，顳下85°，下側 65°，鼻下 50°，鼻側 60°，鼻上 55°，上側 45°，顳上55°。上述正常人測得的視野曲線在八條子午線的交點之值合計為500°。需要指出的是：視野度數(shù)在正常人是因人而異、有一定的差異的，有的人視野度數(shù)大于上述正常數(shù)值，在實際鑒定中，若屬上述情況，在計算時，以上述正常值數(shù)值帶入（而不是帶入其實際值）。

視野缺損通常表現(xiàn)為以下兩種情形：（1）向心性視野縮小，為殘余視野半徑小于60°者，其視野有效值的對照情況，詳見表3；（2）不規(guī)則性視野缺損，為殘余視野有效值不足96%者。

在評價視野缺損程度時，可通過周邊視野檢測結果計算得出視野有效值，再換算成視野半徑（或直徑）；也可以反向換算。計算時，先在視野檢查圖上取顳側、顳下、下側、鼻下、鼻側、鼻上、上側、顳上共八條子午線，讀出與視野曲線相交的數(shù)值（見圖1）。在計算受檢眼的實際視野時，將所測得的八個方向子午線的實際視野度數(shù)值相加，再除以500°，所得的數(shù)值即為實測視野有效值（%）。

即：實測視野有效值（%）=（8條子午線實測視野值之和/500）×100%。

舉例1：某被鑒定人右眼動態(tài)視野檢查情況如圖1所示。具體測量八條子午線：顳側77°；顳下方84°；正下方 55°；鼻下方 50°；鼻側 37°；鼻上方 15°；正上方10°；顳上方 33°；總和=361°；則按上述公式計算，實測視野有效值（%）=361°/500°=72%，即本例右眼視野有效值72%。查表3，相當于殘存視野半徑為45°（視野直徑 90°）。

表3 視野有效值與殘存視野半徑、直徑對照表

圖1 視野子午線檢查圖

3.2 視野檢查的說明

（1）視野檢查要求：視標顏色為白色，視標大小5 mm，檢查距離330 mm，視野背景亮度31.5 asb。

（2）周邊視野縮小，鑒定以實測得八條子午線視野值的總和計算平均值，即有效視野值。

（3）具體方法參考司法部司法鑒定管理局頒發(fā)的《視覺功能障礙法醫(yī)鑒定指南》（SF/Z JD0103004）。

（4）視野缺損與盲目的對應關系：中心視力好而視野縮小，以注視點為中心，視野半徑小于10°而大于5°者為盲目3級，如半徑小于5°者為盲目4級。

4 標準運行中存在的技術難點解讀

4.1 關于“5.4.4 a）眼球穿通傷或者眼球破裂傷屬輕傷二級”的界定

“眼球穿通傷”是指眼球被銳器刺破或異物碎片擊穿眼球壁（即角膜/鞏膜全層）的一種眼外傷。多損傷眼球的前部角膜和鞏膜；異物碎片擊穿眼球可致球內異物，如鐵屑、木屑的遺留等等。

“眼球破裂傷”是指眼球遭受暴力作用（一般指鈍性暴力）所引起眼球壁組織破裂的一種眼外傷，也稱鈍挫破裂傷。眼球破裂傷時，眼球內容物會不同程度地脫出，透明的屈光介質、感光的視網(wǎng)膜都將受到影響，甚至可能發(fā)生嚴重的視力減退。常同時發(fā)生眼內出血，而影響視力。遠期，還可發(fā)生交感性眼炎，有導致雙目失明的危險。

此條目操作中把握的重點是：無論是“眼球穿通傷”還是“眼球破裂傷”，若認定為“輕傷二級”，需致眼球外壁（即角膜或鞏膜）的全層破裂：如，有眼球內容物脫出（包括房水流出、玻璃體溢出、虹膜嵌頓）等，或異物存留眼內，方可明確診斷，而構成輕傷二級；若同時伴有視力/視器障礙，需比照其他條款評定。

穿通傷或破裂傷的預后和功能恢復主要取決于損傷的嚴重程度和部位，其次與有無并發(fā)癥、治療是否及時適當有關。

4.2 關于“5.4.4a）外傷性房角后退屬輕傷二級”的界定

“外傷性房角后退”是指：鈍性暴力作用眼球，使睫狀肌的環(huán)形纖維與縱行纖維的分離，表現(xiàn)為虹膜根部向后移位，前房角加寬、變形，稱為房角后退。

外傷性房角后退的發(fā)生機制：外力作用于眼球后，角膜壓陷-眼壓升高并通過房水向各方向傳導-向后壓迫晶狀體虹膜膈-牽拉睫狀冠-沖擊房角，造成房角增寬變形，引起虹膜根部撕裂、斷離，以及睫狀體不同程度的損傷，從而造成不同程度的房角后退。圖2為UBM檢查所見的正常房角；圖3為UBM檢查所見房角后退。

圖2 UBM檢查所見的正常房角

圖3 UBM檢查所見房角后退

（1）外傷性房角后退的致傷原因：各種鈍性暴力，常見于拳、腳傷，爆炸傷等，高爾夫球、氣囊、板球等擊打也可導致房角后退。

（2）眼球鈍挫傷后，尤其是有前房出血的病例，發(fā)生房角后退的幾率很高。在出血吸收后檢查房角，可明確是否存在房角后退。

（3）房角后退的檢查主要依靠UBM、前房角鏡檢查。UBM（超聲生物顯微鏡）對房角后退的診斷非常有益，其對組織的分辨率相對低于前房角鏡，但固定證據(jù)的作用更強。

此條款操作中把握的重點是：鈍性暴力所致的“外傷性房角后退”診斷確立，建議以UBM檢查固定證據(jù)。

4.3 關于眼眶骨折的鑒定

本次《新標準》眼損傷部分，對司法鑒定影響最大的是“眶壁骨折條款”的變化。《新標準》一改既往“眶壁骨折均屬輕傷”的鑒定理念，將眶壁骨折條款設定為4條5項，涉及重傷二級、輕傷一級、輕傷二級、輕微傷三級四等，詳見表4：

表4 《新標準》涉及眶壁的條款

眼眶為四邊錐形的骨窩。其開口向前，內口朝向后略偏內側，由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨構成?？煞譃樯?、下、內、外四個壁。直接和間接暴力均可形成眼眶骨折。

（1）當眼部受鈍物打擊時，眶內壓力驟增，使眼眶薄弱處骨折，稱擊出性骨折或爆裂性骨折，是司法實踐中常見的眼損傷類型。

（2）眼眶除外側壁外，其余三壁尤其是眶內壁篩骨紙板骨質較薄，易受外力作用而發(fā)生這種骨折，骨折以眶內側壁和下壁最為常見，可單發(fā)于下壁或內側壁，亦可同時發(fā)生。

（3）輔助檢查手段：以水平位、冠狀位CT掃描作為常規(guī)（也可行冠狀位圖像重組），必要時加矢狀位和MRI檢查。

（4）眶壁爆裂性骨折可造成眶腔增大、眶內容相對物減少，引起眼球內陷。眼球內陷的測量方法：Hertel眼球突眼計測量法（Hertel突眼計測量眼球突出度：將突眼計的兩端卡在被檢者眶外緣，囑其向前平視，從反光鏡中讀出兩眼角膜頂點投影在標尺上的mm數(shù)）。國人眼球突出度正常均值為12～14 mm，兩眼相差一般均不超過2 mm。

此類損傷的鑒定要點：

（1）眶壁骨折的診斷：以水平位、冠狀位CT掃描為常規(guī)，必要時加矢狀位和MRI檢查，以明確眶壁骨折的部位、類型、程度、是否新鮮損傷等等。

（2）眼球突出度的檢查：是《新標準》執(zhí)行后的重點。一般以Hertel眼球突眼計測量法，也可以CT的方法精確測量。當眶壁骨折造成眼球內陷2 mm以上，可援引5.2.3g評定“輕傷一級”，當眶壁骨折造成眼球內陷5mm以上可援引5.2.2h評定“重傷二級”。

（3）特別注意：單純眶內壁骨折不再構成輕傷，屬輕微傷。

4.4 關于青光眼與前房出血條款的掌握

青光眼是指眼內壓力間斷或持續(xù)升高的一種眼病，是致盲的主要病種之一。外傷可以引起青光眼，且常與前房出血有關，在此將此兩部分合并解讀，以全面理解標準本意，《新標準》中關于青光眼及前房出血的條款，如表5：

表5 《新標準》涉及外傷性青光眼以及前房出血的條款

（1）外傷性青光眼是指多種眼部損傷，引起的眼壓異常增高，是一種繼發(fā)性青光眼。

（2）青光眼的診斷，須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及檢查結果進行綜合分析。統(tǒng)計學上眼壓正常范圍1.33～2.80kPa（10～21mmHg），眼壓大于 3.20kPa（24mmHg）為病理性高眼壓。青光眼的眼壓水平一般高于3.73kPa（28 mmHg）（有時低于此數(shù)值亦可診斷，需要綜合判斷），眼壓測量有指測法和眼壓計測量法。法醫(yī)學檢查/鑒定以眼壓計測量法所得數(shù)值為準。

（3）青光眼的眼底檢查，常表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭的病理性陷凹（C/D值大于0.6或雙眼C/D值差大于0.2為異常）；視盤沿視神經(jīng)纖維數(shù)量減少；視野檢查結果異常（視敏度閾值普遍降低、弓形缺損、鼻側階梯、顳側扇形缺損）等。

（4）外傷性青光眼需與自身疾病的病理性青光眼（含原發(fā)性青光眼以及其他原因所致的繼發(fā)性青光眼）鑒別。

（5）輕傷一級“5.4.3 a）外傷性青光眼，經(jīng)治療難以控制眼壓”之 “經(jīng)治療難以控制”應為經(jīng)抗青光眼手術治療（如小梁切除術、虹膜根切術），一般不包括前房穿刺術的治療。

（6）輕傷二級“5.4.4 b）外傷性青光眼”中所稱的“外傷性青光眼”，不包括：眼部鈍挫傷后出現(xiàn)一過性眼壓增高但很快恢復正常且未遺留明顯視覺功能障礙后遺癥的特例。

（7）前房出血，也稱前房積血。少量前房出血多能自行吸收，不遺留明顯后遺癥，不構成輕傷二級。當積血量多、吸收慢，伴眼壓升高，需行手術治療者，構成輕傷二級。此處的手術治療主要包括前房沖洗術及凝血塊清除術。

4.5 其他需要嚴格把握的條款

（1）輕傷二級 “5.4.4 a）外傷性視網(wǎng)膜出血”。 此條款在把握時宜附有損傷當時眼底出血的照片，并需鑒別眼底出血的性質，排除高血壓、糖尿病等眼底出血的情況（必要時附雙眼底圖像加以說明）。

（2）輕傷二級“5.4.4 b）角膜斑翳或血管翳”。此條款關于 “角膜斑翳或血管翳”之大小、部位無界定，屬于“視力視器損傷”題目中相對寬松的條款，鑒定時為了與其他條款平衡，應適當嚴格掌握，如規(guī)定“角膜斑翳或血管翳大?。ㄖ睆剑┏^2 mm，部分遮擋瞳孔區(qū)、影響視功能”等。

5 結語

《新標準》“視力視器損傷”部分，在充分吸納國內、國外新的損傷理念（如WHO關于盲目的分類、《國際功能、殘疾和健康分類（ICF）》[6-7]，美國醫(yī)學會《永久殘損評定指南GEPI》[8]）的基礎上，進一步追求標準的科學性、規(guī)范性，去除舊標準中不適當?shù)臈l款，增加了標準的可操作性，并使得標準更符合國際潮流。當然，《新標準》“視力視器損傷”部分，有大量條目變化，需要法醫(yī)臨床學工作者加以關注并正確解讀，并在今后的鑒定實踐中共同探討加以同一認識、逐步完善；同時，《新標準》對司法鑒定人的專業(yè)素質提出了更高的要求，此點需要結合實驗室認可工作的推進加以逐步完善。

[1] 王旭.《人體損傷程度鑒定標準》解讀與評析[J].證據(jù)科學，2013，21（6）：724-730.

[2] 吳軍，邱勝冬.制訂《人體損傷程度鑒定標準》勢在必行[J].法醫(yī)學雜志，2003，19（2）：100-106.

[3] 邱勝冬，吳軍.新理念新思路制訂《人體損傷程度鑒定標準》[J].中國司法鑒定，2004，（1）：24-26.

[4] 朱廣友，范利華，夏文濤，等.《人體損傷程度鑒定標準》理解與適用-總則[J].法醫(yī)學雜志，2013，29（6）：458-461.

[5] 朱廣友.《人體損傷程度鑒定標準》適用指南[M].北京：法律出版社，2013：58-60.

[6] 楊天潼，王旭.《國際功能、殘疾和健康分類》評述及其法醫(yī)臨床學應用價值[J].證據(jù)科學， 2012，20（5）：565-577.

[7] Jerome Bickenbach， Alarcos Cieza， Alexandra Rauch，等.ICF核心分類組合臨床實踐手冊[M].邱卓英，勵建安，吳弦光，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：1-10.

[8] 郭兆明.肢體傷殘評介（Ⅲ）——下肢功能評定標準[J].法律與醫(yī)學雜志，2005，12（1）：74-80.