中醫外治法治療兒童慢性乳蛾進展

歐陽俊輝，黃甡，劉然

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

咽喉在人體中占據十分重要的地位，其中與咽喉直接相連的正經有十一條、奇經八脈四條、經別七條，可見其與五臟六腑的關系密切。張介賓注：“咽為胃系，所以受水氣，故下通于地”，表示咽喉為水谷入胃的通道；《釋名·釋形體》曰：“咽，又謂之嗌，氣所流通阨要之處也”，表示咽喉為呼吸之氣的通道；而發聲則需要口腔、鼻腔、咽腔共同構成的共鳴腔進行參與，故咽喉為司飲食、行呼吸、發聲音的器官［1］，十分關鍵。但是兒童因其生理、病理特點，常出現反復的咽喉炎癥，最終導致慢性乳蛾的出現，作為人體免疫的第一道防線，扁桃體的慢性炎癥對患者的健康以及生活質量具有嚴重影響［2］。

乳蛾，又名“喉蛾”“喉鵝”，因其狀如乳頭或如蠶蛾而得名，其中慢性者稱為木蛾、死蛾、喉瘤等。乳蛾之名，《黃帝內經》尚無記載，僅有“喉癢”“嗌腫”“嗌干”等，是指一切咽喉疾患而言，其名最早記載見于《儒門事親》：“單乳蛾、雙乳蛾……結薄于喉之兩旁，近處腫作，因其形似，是為乳蛾。一為單，二為雙也。”歷代醫籍對本病的名稱記載較多，如“肉蛾”（《普濟方》）、“連珠蛾”（《雜病源流》）、“乳鵝”（《張氏醫通》）、“石蛾”（《喉科秘旨》）等。

外感風邪，表邪入肺，肺經郁熱，咽喉首先受邪，邪毒搏結是小兒急性乳蛾的病因病機［3-6］。而咽喉為肺胃之門戶［7-8］，若積滯胃熱，導致火熱上攻于咽喉，亦可出現急性乳蛾。但小兒為“純陽”之體，易反復咽痛高熱，而反復使用清熱解毒類藥物或者抗生素治療，會造成脾胃虛弱，內熱從生，從而導致惡性循環，因此慢性乳蛾的病因病機為氣虛火旺、正虛邪戀［9-14］。多數學者認為，邪毒久滯咽喉致陰虛，咽喉失于濡養發為慢性乳蛾［15-17］。劉姍姍［18］認為，慢性乳蛾的證型分為肺腎陰虛型、脾胃虛弱型、痰瘀互結型3型。高文英［19］認為，慢性乳蛾與虛寒有關。筆者通過CNKI查閱2016年-2020年近五年中醫外治法治療本病的文獻，檢索詞包括“乳蛾”“扁桃體炎”“扁桃體增生”“扁桃體肥大”等，共檢索出47篇，包括臨床研究44篇，綜述3篇。現分述如下。

1 灼烙法

現存文獻中最早記載有烙法的是《千金翼方》：“治咽中腫垂物不得食方，先以竹筒內口中，熱烙鐵從竹中拄之，不過數度愈”詳細描述了整個烙治過程，并用“竹筒”來助烙。《備急千金要方》中也有記載：“治酒醉牙齒湧出方，燒鐵釘令赤，注血孔中止……喉痹、乳蛾不針烙，此皆非法”，可以看出是將鐵釘燒“赤”進行烙治，并將其法作為治療喉痹與乳蛾治療的指南性療法。《外科正宗》也認為烙法是治療治療乳蛾的主要方法。此外，還有《焦氏喉科枕秘》：“蒂疔在喉中……用刀用針用烙”“烙鐵用紋銀打茶匙樣……依前法治之，須眼明手快”。《咽喉經驗秘傳》道：“年小者用大針，年大者用火針或刮去下烙。”記載要根據年齡大小來選擇相應的工具進行治療。

1.1小烙鐵烙法（火烙法）夏慧［20］研究發現，當扁桃體組織存在慢性炎癥時，可誘導人β-防御素-3（human beta defensin-3，hBD-3）基因、蛋白水平的表達升高，發揮其調節扁桃體局部免疫、抗微生物的功能。hBD-3具有抗菌，抑制病毒、細胞毒活性等作用。灼燒技術治愈慢性扁桃體炎后，扁桃體組織中hBD-3基因、蛋白的表達數量下降，其機理可能是下調其中的hBD-3基因、蛋白的表達數量，代替hBD-3發揮著調節免疫、抗微生物作用。此外，CD3＋、CD4＋、CD8＋和CD4＋／CD8＋是評估機體免疫狀態的可靠指標，中醫烙法可有效治療慢性扁桃體炎，同時保留免疫功能［21］。孫小迪［22］治療150例慢性扁桃體炎患者，有效率為96.7%，同樣認為此法可治療慢性扁桃體炎，同時保留其免疫功能。

曲汝鵬等［23-24］先進行了多中心的臨床試驗，后進行機制研究，研究表明，扁桃體組織局部白細胞介素（interleukin，IL）-4、IL-5、IL-10、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）及轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）等細胞因子的高表達狀態是導致其炎癥反應發生的關鍵因素。火烙法可抑制這些細胞因子的合成與分泌而產生抗感染作用。孫永東等［25］在上述基礎上還觀察了血清中Toll樣受體（toll-like receptor，TLR）2、TLR4及核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）水平，TLR-NF-κB通路是近幾年發現的與炎癥、免疫類疾病關系極為密切的信號傳導通路，在免疫炎癥性疾病的進展中起著非常重要的作用［26］，它們在復發性扁桃體炎及扁桃體增生患者的病變組織中廣泛表達，而經灼燒治療后3種因子含量均降低。曲汝鵬等［27］還將火烙法與啄治法進行臨床對比研究，發現二者療效無明顯差異。禤子才等［28］研究發現，烙治法的治療有效率為92.86%，優于啄治法的65.71%。

此外，火烙法還可與刺營法、中藥吹喉法及中成藥沖劑聯合治療本病［29-31］，其聯合療法療效優于單一火烙法。

1.2微波射頻烙法和激光烙法叢艷婷［32］將微波烙法與小烙鐵烙法對比，發現兩種方法無顯著差異，但微波烙法具有更規范、安全、不良反應少、并發癥少等優點。李永玉［33］采用扁桃體實質內烙法與扁桃體表面烙法相比，二者有效率無顯著差異，但是扁桃體實質內烙法比表面烙法烙治次數少，治療療程短。李斐等［34］采用CO2激光烙法治療1 500例本病患者，未出現任何嚴重并發癥。

灼烙法自唐代出現，是我國中醫史上的偉大發明，是臨床最常用的方法之一。上述很多試驗結合現代的機理研究，證實其是一種有效并且還能保留免疫功能的方法。此外，燒灼法結合現代科學技術進行優化、創新，使其更加安全并且讓患者容易接受，或者多種方法聯合使用，增強療效，筆者認為都是對灼烙法的進一步發展和繼承。

2 啄治法

啄治法是用扁桃體手術彎刀在患者扁桃體上做雀啄或挑刺樣動作以達治療目的一種方法，屬于中醫外治療法。其出現始于民間，20世紀90年代，汪冰等在其基礎上加以研究創新，隨后幾年進行了大樣本的臨床研究，2000年85例［35］，2005年162例［36］，2009年127例［37］，均顯示了此種方法的良好效果，并在2017年做了啄治法實施二十七年的成果匯報［38］。

王芳［39］亦采用同樣的方法治療本病256例患者，認為通過多次的挑刺引流，使分泌物排出通暢，消除炎癥，同時刺激機體產生防御反應，可從根本上解決炎癥反復發作問題。徐建友等［40］通過啄治法治療扁桃體肥大28例，亦認為本方法可作為治療兒童扁桃體肥大的首選方法。馬文學等［41］研究發現，啄治法聯合野菊花注射液霧化吸入，可進一步增強啄治法的祛除邪熱、消炎止痛的作用，效果顯著。與趙鵬［42］使用啄治法聯合口服百蕊顆粒治療有異曲同工之意。王嬋［43］使用啄治法與微波熱凝固術對比治療扁桃體炎患者30例，研究表明，啄治法在治療扁桃體充血、咽痛等方面，較微波熱凝固術組更為顯著。賈南［44］將啄治法與糠酸莫米松鼻噴霧劑對比治療，發現二者間治療效果無明顯差異，但啄治法在改善打鼾癥狀方面效果更優，且能同時縮小扁桃體和腺樣體。

目前，亦有用一次性彎手術刀［45］、小針刀［46］、注射器針頭［47-48］在病變局部做點刺、挑割或劃擺動作，聯合中成藥來治療慢性扁桃體炎的方法。

啄治法自問世以來，就因其簡便效廉和痛苦小等特點受到廣大一線醫務工作者的喜愛，與灼烙法相比，啄治法可以減少患者的恐懼心理，但是其縮小扁桃體的程度不如灼烙法。目前，臨床上常使用的割治法就是在啄治法的基礎上進行刀割的方法，解決炎癥反復發作的問題，與清熱解毒類中成藥配合，療效明顯優于西藥。

3 小兒推拿療法

《喉科種福》曰：“其法令患者端坐，兩手下垂，醫以兩手從患者身后及喉嗓之側，正對喉內患處，駢指往下順推至缺盆穴（穴在肩窩深陷處），兩手從缺盆下推，至肘內廉即鼠肉處，從肘內廉側行主臂外廉，推至魚尾穴（穴在大指與后腕相接處，即掌后高骨陷中是也），極力推至大指尖”，詳細描述治療乳蛾的推拿手法。《一指定禪》記載：“乳蛾，下喉，上關輕、下關重，其形如哦來風，難治。纏見喉部頸間，上胸背各穴治之”。馬麗［49］采用穴位推拿療法結合玉屏風口服液治療慢性扁桃體炎反復發作的患兒，其療效優于單純中成藥組，發作頻次及不良反應等均低于單純中成藥組。舒維萍［50］認為，小兒推拿聯合中藥核消散治療小兒鼾癥具有療效好、依從性好、安全系數高、無須手術等優點。黃明愉等［51］采用小兒推拿療法結合自擬方外敷治療兒童慢性扁桃體炎25例，治療后有效率達76%。河東少兒推拿流派認為，扁桃穴為治療扁桃體炎的特效穴，無副作用，還能降低扁桃體炎的發病率，并從五個方面論述了其機理［52］。

小兒推拿療法治療本病的效果不如前兩種方法，但是在改善癥候、預防發生、減少復發、減慢進程方面具有明顯的優勢，與中藥配合治療效果更佳。若能將推拿手法與前兩種方法結合，將極大提高本病的治愈率，在臨床上切實可行。

4 針刺法

王春蘭［53］采用毫針快速直刺天容、扶突、人迎、天鼎等穴，與西藥阿莫西林克拉維酸鉀治療對比，治療組扁桃體腫大消退時間、喉核腐膿消散時間以及部分患兒打鼾癥狀消失時間均較西藥組短。周玉平等［54］將體針與局部推拿法相結合治療慢性扁桃體炎36例，3個療程結束后，有效率達94.4%。馬麗春等［55］、張艷萍等［56］通過火針點刺扁桃體局部治療慢性乳蛾，均取得較好的效果。

針刺治療乳蛾是從局部和全身兩方面入手，從源頭上治療其痰、火、瘀、虛產生的體質特征，但是必須結合局部刺激才能取得較好的效果，與西藥治療有本質的不同。

5 其他療法

滬上顧氏喉科流派采用喉吹藥法，將冰麝散、金鎖匙、生肌散、自創的碧雪散等根據不同的證型將藥粉吹至病灶治療乳蛾，廣受好評［57］。劉碧蕩［58］采用穴位貼敷法，在西醫常規治療的基礎上，采用吳茱萸、肉桂按2∶1的比例調成膏狀貼敷雙涌泉穴，與西藥口服細菌溶解物膠囊相比較，結果顯示，兩組在臨床癥狀、體征、實驗室檢查改善時間等方面，治療組明顯優于對照組，并且治療組半年內發作次數明顯減少。李紅巖［59］根據不同的證型配制中藥，采用蒸汽吸入法，用中藥熬制過程中的蒸汽熏蒸鼻腔并用蒸餾液點鼻治療，治療后發現其縮小兒童咽扁桃體肥大療效較好，并且對于2周內咽扁桃體肥大兒童的鼻塞、流涕、打鼾、夜間呼吸暫停等癥狀有一定的改善作用。

6 結語

綜上，目前西醫治療慢性扁桃體炎效果不佳，副作用大，對扁桃體增生常建議手術切除，多選用低溫等離子射頻消融術，認為其技術的有效性和安全性較高［60］，廣泛應用于耳鼻喉科手術。但是查閱文獻發現，此方法仍有一定的局限性。從近五年中醫外治法治療慢性乳蛾文獻可以看出，中醫外治法治療本病不僅能有效地改善臨床癥狀，保留扁桃體的免疫功能，還可改善咽部及全身免疫功能。外治法操作簡便易行，患者易接受，能減輕患者服藥、治療的疼痛，治療過程無特殊不適，安全價廉效佳。

因此，應結合現代的科學技術，根據中醫“治病求本”的理論基礎，局部結合全身，充分發揮傳統醫學的優勢。對于大量臨床研究的樣本量較小等問題，應增大樣本量，嚴格遵循實驗研究的隨機對照原則，使研究更具統計學意義。此外，應深入探究內外治結合治療的方法，尋求最佳治療效果。