咽喉部魚刺遷移致頸部26例臨床分析

歐陽天斌，王耀文，唐世雄，陳旭東，李春林

魚刺是咽喉最常見的異物，是耳鼻咽喉科最常見的急診，絕大多數的咽喉部魚刺通過普通檢查和處理即可取出。但是有極少數患者因為沒有及時就診導致病情延誤，異物穿破咽喉或食管黏膜進入頸部間隙或頸部軟組織，以至形成頸部遷移性異物或合并頸部軟組織感染，甚至出現更為嚴重的并發癥，如損傷頸部重要神經及血管。本文回顧性分析咽喉部魚刺異物遷移致頸部26例患者的臨床特點、診斷及手術入路，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年10月至2020年10月在寧波市第一醫院住院手術治療的頸部遷移性魚刺患者26例，男15例，女11例；年齡22～61歲，平均（42.6±7.1）歲。所有患者術前均行頸部CT、B超及喉鏡檢查。26例中19例有明確異物誤咽史，誤咽異物至頸部出現癥狀的平均時間為（48.5±12.3）d，另外7例因頸部不適就診，誤吞異物史不詳。

1.2 術前喉鏡、超聲及CT檢查 2例異物位于咽后間隙合并感染，有咽后壁局部隆起表現，其他患者喉鏡均未見明顯異常。14例頸部CT平掃有陽性征像，22例魚刺位于頸前及頸側，其中術前CT陽性10例；4例魚刺位于咽后間隙，術前CT檢查均陽性。22例魚刺位于頸前及頸側的患者B超提示陽性征像，魚刺位于咽后間隙的患者術前B超均陰性。

1.3 魚刺位置分布 25例經手術取出頸部遷移性魚刺，魚刺位置分布區域：7例位于口底及頜下間隙；4例位于頸淺筋膜（頸闊肌）與頸深筋膜淺層之間的間隙，6例位于頸深筋膜間隙內（甲狀腺、氣管食管、頸鞘及甲狀腺周圍），4例位于頸部帶狀肌及周圍間隙，4例位于咽后間隙。

1.4 手術結果 25例通過手術找到異物并順利取出，5例連同異物炎癥反應形成的異物巨細胞肉芽腫一并切除，8例借助術中B超定位才取出，8例術中尋找異物過程中，魚刺斷開為兩段或三段，最后對照術前B超或CT提示長度后全部取出。手術過程耗時在30～240min，平均（82±35）min。21例魚刺位于頸前及頸側的患者通過頸外側入路手術成功取出異物，有1例術前B超提示異物3 mm，手術探查尋找到對應部位軟組織感染灶，清理出較多的黏膿性分泌物，但未發現異物，術中、術后復查B超未見明顯異物，術后隨訪1年無特殊不適。4例魚刺位于咽后間隙的患者通過支撐喉鏡下或開口器內鏡輔助下切開咽后壁尋找到魚刺并取除。

2 討論

咽部解剖呈前后扁平、上寬下窄及漏斗狀，魚刺多細長且尖銳，進食過程中容易隨食團進入下咽或食道，極少數魚刺刺破咽側壁或食管壁進入頸部咽周間隙[1]。咽周間隙有豐富的疏松結締組織，當異物進入咽周間隙后，異物可隨吞咽活動、食管蠕動、血管搏動或頸部肌肉活動而游走于頸部各個間隙，形成頸部遷移性異物，該疾病較為少見[2]。頸部遷移性異物游走于頸部，損傷頸部軟組織，輕者引起局部感染及膿腫，嚴重者可至周圍血管及神經損傷，進而出現嚴重并發癥或生命危險。

頸深部異物成功取出的關鍵在于術前及術中對異物的解剖定位，檢查方法主要包括頸部X線、CT、B超及MRI等方法[3]。X線主要適用于X線陽性異物（如金屬、雞骨等）。李然等[4]報道CT薄層掃描及三維重建可以多角度觀測頭頸部異物，準確顯示異物的形態、大小、位置及與鄰近結構的關系，對異物性質和是否伴發血管損傷的判斷也比較可靠，但該報道統計的多為金屬異物，頸部魚刺僅一例。本文結果顯示CT檢查對頸部遷移性魚刺的陽性率并不高（14/22），即便CT陽性也多數是提示頸部感染灶而非發現魚刺本身。魚刺較細長，且屬于X線陰性異物，誤咽魚刺到頸部出現癥狀時間較長，魚刺經過長時間炎癥反應，部分吸收、機化，必然會影響頸部CT的陽性率，但本研究未采用薄層掃描也降低了頸部CT的陽性率。頸部B超操作方便，對人體無輻射，價格低廉，適合于金屬和非金屬異物，對頸部異物定位準確，可判斷異物頭端和尾端距離體表距離，以及異物與周圍血管的關系。本研究表明B超在頸部遷移性魚刺的診斷中具有非常高的陽性率，當然由于氣管、食管等的影響，B超對于咽后間隙的異物的診斷明顯受到限制[5]。另外術中如異物尋找困難，則可借助B超實時探查，術中可探查異物與舌骨、頸鞘、甲狀軟骨等固定解剖結構的關系，也可用小彎血管鉗尖端進行定位，了解異物的大體方向及位置。本文有8例患者術中借助B超最后成功尋找并取出魚刺。頸部MRI在了解異物所致軟組織炎癥范圍及頸部血管、神經等重要比鄰結構方面具有優勢，但對異物不敏感。頸部B超與頸部三維CT在頸部遷移性魚刺診斷方面各有優勢，兩者相結合能大大提高頸部遷移性魚刺的檢出率，從而降低漏診率。

頸部遷移性魚刺屬于異源性異物，進入頸部軟組織后會引起局部炎癥反應，形成相應的軟組織間隙感染，因此明確診斷后要及時取出異物。本研究誤吞異物史到頸部出現癥狀的時間多在4～8周，平均（48.5±12.3）d，這與國外報道基本一致[6]。手術取出異物主要采取頸外入路及經口內鏡下手術，對于頸側、頸前及頜下異物均采取頸外切口入路手術，首選頸闊肌下翻瓣，到達術前B超或CT所提示異物所在位置或區域，然后仔細分離尋找到炎癥組織，注意保護周圍重要神經及血管，在炎癥區域內仔細尋找異物，如局部異物肉芽腫形成時，可將肉芽腫整體切除，之后在肉芽腫內尋找魚刺。對于咽后間隙的魚刺，本文4例患者均采取經口高清內鏡輔助下取出異物，根據之前CT所見異物位置及咽后壁局部隆起情況，縱行切開咽后壁黏膜，用顯微喉鉗仔細分離尋找異物。頸部遷移性魚刺經長時間炎性反應，質地較脆，術中分離時經常會再次斷裂，術中要特別注意對比術前檢查提示的異物長度，同時觀察取出異物是否完整，異物兩端是否有新鮮斷面，如發現長度不符或有新鮮斷面，則需在發現異物附近區域進行仔細檢查，直至取出全部異物為止[7]。

因頸部解剖結構復雜，潛在的腔隙較多，手術過程中的擠壓及肌肉的牽拉，可能使遷移性異物移位，加之術前局部炎癥及術中出血導致局部視野欠清晰，位于頸深部的遷移性異物有時尋找起來非常困難。手術成功的關鍵在于術前對異物的精準定位、合理的手術入路、術者豐富的臨床經驗及熟練掌握頸部解剖結構[8]。