基于循證醫學實踐的應用型研究生人才培養模式探討

姚亞妮，楊新玲，王玉玲*

（1.新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學第三附屬醫院，新疆烏魯木齊 830054）

0 引言

循證醫學（Evidence—Based Medicine，EBM），是一種新的醫學實踐模式，實施EBM意味著慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據確定患者的治療措施。EBM在滿足患者高質量的醫療服務需求、高質量的診治水平需求、醫療費用合理化方面發揮著重要的作用。同時為醫學教育、臨床醫生的診療實踐劃定了新的標準和方向，但也給長期以經驗醫學為指導的臨床醫生帶來了困惑和迷茫，尤其是臨床教學醫院的臨床醫生如何在加強自身循證醫學知識和技能的同時做好醫院研究生的教學工作，是新的研究方向。

1 EBM實踐的具體要求

EBM實踐，是指用EBM的理論和方法制作臨床醫學證據和解決臨床問題的過程。其基本步驟包括：

（1）提出問題。針對具體的患者，提出疾病診治中需要解決的問題。

（2）檢索文獻。針對問題，檢索密切相關的文獻，查找能夠回答問題的證據。

（3）系統評價。對通過檢索獲得的證據進行真實性、可靠性和適用性的嚴格系統評價，得出最佳證據。

（4）應用最佳證據。將系統評價的結果用于臨床決策，結合臨床經驗和最佳證據對患者做出處理。

（5）對臨床應用的結果進行再評價。EBM實踐具有2層含義：①全面檢索和收集臨床隨機對照實驗的結果，對其進行嚴格的系統評價，最終制作出臨床證據供臨床決策使用。其實踐主體是分布于世界各地的循證醫學協作中心和循證醫學系統評價工作組；②循證醫學實踐的另一層含義是，針對臨床的具體病患問題，檢索已有的可靠而準確的臨床證據，用于疾病的診治。其實踐的主體是臨床醫務人員。前者稱做EBM評價實踐，后者叫做EBM臨床實踐。

2 臨床研究生存在的問題

醫學是一門實踐性很強的科學，醫學生經過5年的大學醫學理論基礎知識的學習及前期臨床見習階段，進入了專業理論很強的研究生階段。此階段是將醫學理論知識和臨床實際相結合，并試圖解決臨床問題的特殊階段，教育的特點應注重學生臨床實踐工作能力和科研創新能力的培養。導師的作用是引導學生進入專業領域，激發他們的學習興趣、進取精神、探索意識和創造能力，培養學生良好的學習習慣，提高科研和臨床工作能力。臨床型的研究生入學后經過半年的理論學習，開始進入臨床階段的科室輪轉和各項臨床技能培訓，從中積累臨床實踐經驗，提高醫療診治水平。

在過去的臨床研究生帶教實踐中通常存在幾方面的問題：（1）由于教學條件的限制，臨床研究生很難直接獲得最佳證據的外文全文文獻；（2）臨床研究生缺乏對文獻報道結果的真實性、科學性及其臨床應用價值的判斷能力，而且有可能被低質量的文獻結果所誤導；（3）獲得的研究證據、結果與所主管患者的具體實際情況應用存在差距等；（4）臨床型研究生目前更多的還是依賴帶教老師的言傳身教和依從專家的意見，是一種“照葫蘆畫瓢”式的學習；（5）臨床研究生常常忙于臨床事務，沒有足夠的時間檢索文獻，查找證據。大多數臨床研究生缺乏文獻檢索的技巧，其中缺乏時間比缺乏檢索技巧更加突出。這些問題很大程度上制約了臨床研究生提高臨床實踐的能力，同時也給臨床研究生的教學工作帶來困難和誤區。

3 運用EBM實踐方法培養應用型臨床研究生

EBM實踐方法在很大程度上可以彌補上述臨床帶教過程中的缺陷和不足。首先，EBM是以解決臨床實際問題為目的、以問題為中心的一種新的思維模式。臨床研究生實習醫生中開展EBM的訓練、培養學員進行文獻檢索、獲取研究成果、分析和利用科學、可靠的證據解決實際問題成為可能，通過循證醫學知識的訓練，使他們從被動的知識獲取者轉變為主動的、積極高效的終生自我教育者，達到提高臨床研究生素質的目的；運用最佳證據取得最好的治療效果，降低患者的醫療費用，構建和諧的醫患關系。新疆醫科大學2006年開始在本科生、碩士生及博士生中開設循證醫學課程，經過近幾年的教學實踐顯示，包括與患者的溝通、形成臨床問題、查找和評價證據、結合實際情況制定診斷及治療決策等方面都有明顯提高，與詹思延等研究結果一致。但EBM實踐在醫學研究生中也存在障礙，主要表現在對循證醫學認識不夠，缺乏興趣；如何檢索和評價證據；缺乏循證實踐的有效應用，難以解決臨床實際問題。基于以上原因，本文將從以下幾個方面進行改革。

（1）建立啟發式教學模式，激發學生的學習興趣，啟發學生積極主動的思維能力，形成以教師為主導、學生為主體的教學模式，增加EBM實踐教學的內容（如系統評價的臨床應用等），理論結合實際，提高學生對EBM學習的興趣。

①提問的設計。A.有利于激發學生思維的積極性，能使學生產生明顯的意識傾向和情感共鳴。B.問題要有目的性，即有明確的目標，使學生的思維趨向于教學目標。C.問題要有啟發性，能夠引導學生積極深入思考。

②提問的方式采用。A.側擊式。就是通過與所提問題有關的另一實際問題，引導出問題的答案。B.對比式。通過2種不同情況的對比，把要揭露的問題烘托出來。強烈、鮮明的對比往往能給學生留下深刻的印象。假設式是從反面提出問題，引出正面的答案。C.貼切的比喻。把抽象、深奧的原理表述生動、形象，使之淺顯化、具體化，這可啟發學生通過類比推理的邏輯方法，借助聯想這一思維形勢，去學習EBM理論知識。

（2）循證醫學考試方式與內容的改革，提高臨床研究生通過EBM實踐主動獲取醫學知識的能力，實現考試目的從保證知識掌握向促進創新素質形成的轉變，實現考試內容從考核理論知識素質向考核臨床應用素質的轉變，培養醫學生EBM臨床思維、臨床實踐及創新能力。

為了實現以上EBM課程的目標，將從考試這個指揮棒開始，探索新的、能展示學生創新思維和能力的考試方式和內容。具體如下：2013年循證醫學考試內容包括2部分：第1部分為課堂限時開卷題，包括檢索題、名詞解釋、問答題（85分）；第2部分為循證實踐病案（15分），即每位學生在課程結束后4周，根據所學的循證醫學知識并結合自己的專業實際，采用循證醫學實踐的基本步驟，完成1篇循證病案，評價方法根據循證醫學的原則和循證醫學實踐的5個步驟，制定統一的循證病案評價內容和評價標準。進入臨床實踐后，2014-2015年考試內容為主觀題循證實踐病案（100分）。

（3）多渠道、多層次、全方位普及循證醫學知識，提高對EBM認知水平。既往醫學研究生都是通過期刊雜志等途徑對循證醫學相關知識及其應用有所了解，但遠遠不夠。只有通過多途徑、多方式的教育，普及循證醫學相關知識，才能提高他們的循證醫學意識和認知水平。具體途徑有：從循證醫學課堂上獲?。煌獬鰠⒓覧BM培訓班；邀請國內外EBM專家來校進行培訓和學術講座；積極舉辦循證醫學學習班。從而達到開闊學生的視野，普及循證醫學知識，提高EBM認知水平。

（4）搭建EBM醫學信息平臺，為EBM實踐提供優質的信息服務。

①完善新疆醫科大學圖書館信息服務平臺。隨著醫學科學的發展，醫學文獻的數量增多，文獻的質量良莠不齊，使其有效的管理水平及其檢索利用變得更加困難，為了提高文獻檢索的管理水平及其檢索及利用率，就要重視醫學信息服務工作，并對其加強管理，通過對網絡信息進行搜集、分類、評價、組織，使循證醫學資源由分散變為集中，從而更好地為循證醫學服務。大多數醫學研究生每天忙于臨床實習工作，文獻檢索能力有限，所以建立一個供多方使用的統一檢索一站式獲取（All—In—One）的循證醫學信息資源共享平臺和互動機制就顯得非常必要。

②新疆醫科大學圖書館可通過更新服務手段、完善服務設施、優化服務資源，擴大循證醫學文獻數據庫，廣泛開展文獻檢索能力的培訓。

（5）在臨床實踐過程中，運用EBM實踐方法解決臨床實際問題，即用EBM思維引導研究生正確提出患者的臨床問題，查找最佳證據，正確系統地評價證據，慎重、準確和明智地應用所獲得的最好研究證據確定患者的治療措施，取得最好的治療效果，同時加強醫學研究生自身建設，構建和諧的醫患關系，提高實踐循證能力并進行后效評價。

（6）在醫學生教育中引入循證醫學的理念、原則和方法，幫助醫學生掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，將現有的最佳臨床研究證據融入到臨床決策中，將極大地提高疾病的診治水平，也是2l世紀醫學教育的方向。

因此，為了培養高素質、高能力的醫學應用人才，新疆醫科大學研究生班通過改革教學方式、建立科學合理的考試制度，多渠道、多層次、全方位地普及循證醫學知識，提高認知水平；搭好醫學信息平臺工作，為臨床研究生EBM實踐提供優質的信息服務；鼓勵學生在臨床實踐過程中多運用EBM實踐方法解決臨床實際問題，即用循證醫學思維引導研究生正確提出患者的臨床問題，查找最佳證據，系統評價證據，慎重、準確和明智地應用所獲得的最好研究證據確定患者的治療措施，取得最好的治療效果，構建和諧的醫患關系，提高實踐循證能力并進行后效評價。

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