腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術治療膽總管結石的研究綜述

王 聰，趙晉明

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆烏魯木齊 830054）

0 引言

膽道系統結石是普外科常見疾病，膽道系統結石包括肝內膽管結石和肝外膽管結石2種類型，肝內膽管結石發病率要明顯低于肝外膽管結石，肝外膽管結石又包括肝總管結石、膽囊結石和膽總管結石，最多見的是膽囊結石。繼發性膽總管結石多來源于膽囊結石，有資料統計膽總管結石是膽囊結石第2大常見的并發癥，發生率10%～15%［1，2］。流行病學研究表明近10年來膽石癥發病率迅速上升，隨著寄生蟲［3］防治工作的開展，人們對膽石癥的認識逐漸增加及生活方式的改變，我國原發性膽管結石的比例也在明顯下降。

1 膽總管結石的治療

膽總管結石患者常并發膽道感染、膽管炎等疾病，本病一旦確診，無論有無癥狀，都應積極行取石或手術治療。開腹膽總管探查“T”管引流術是治療膽總管結石的傳統的方法，這種方法相對比較保險、有效，可是它對機體有明顯的損傷，術后腹腔臟器黏連、切口裂開等一些情況可能出現，高齡病人及同時患有其他基礎疾病的患者，如高血壓、糖尿病等術中、術后出現危險的概率更高。同時，膽總管切開會影響膽道完整性，可能造成術后結石再發、膽道狹窄等并發癥。且T管會影響日常活動、引起膽瘺及內環境的不平衡［4］等可能。隨著外科技術的發展，腹腔鏡及內鏡的出現，逐漸出現了腹腔鏡膽總管切開取石術、十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術、內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術等微創治療。這些手術較開腹手術創傷小，但仍然有著膽總管狹窄、T管并發癥或者壺腹結構破壞導致膽管炎、胰腺炎等并發癥。1991年Fletcher DR［5］完成了世界第1例腹腔鏡經膽囊管途徑膽總管探查術（laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE），LTCBDE是最近發展起來的一種新術式，是一種創傷小、恢復快、療效明顯的取石方法，術后并發癥及恢復過程與Lc相似［6］。

2 LTCBDE手術國內現狀

LTCBDE目前在我國的實施尚不及國外普及，這從關于LTCBDE的文章和手術的數目上均可以看出。從國內進行腹腔鏡膽總管切開探查術比較多的醫院的報告可以得知，他們開展LTCBDE所占比例也不及LCBDE術后行T管引流及一期膽總管縫合術［7，8］。

探究其原因主要有幾點：

（1）國外膽總管結石主要以膽囊結石繼發的膽總管結石為主，而在我國肝內膽管結石仍然占有相當大的比例［9］，對于腹腔鏡膽道切開探查取石術比較合適的病人較西方發達國家更多，故而開展LTCBDE少。

（2）LTCBDE目前在我國的實施尚不及國外普及，國內在腹腔鏡輔助下的手術領域較為領先的醫療機構，在LCBDE術后行T管引流及行一期膽總管縫合術方面已經有相當成熟的經驗及技術，故而開展LTCBDE少。

（3）LTCBDE較腹腔鏡下膽總管切開難，熟練的腹腔鏡及內鏡操作技術是完成手術的保障。盡管腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術目前在我國的實施尚不及國外廣泛，但我們同樣有著實施該手術方式的大量比較有利的因素：比如，膽道系統結石是普通外科里的一種比較常見的病，而且隨著膽道蛔蟲［10］的減少、人們對膽石癥的認識逐漸增加及生活方式的改變，原發性膽管結石的比例在所有膽石癥中也大為減少。且國內已經有很多醫療單位有著豐富的開腹手術中使用膽道鏡通過膽囊管途徑行膽道探查取石術的技術和經驗［11］。

3 LTCBDE的優缺點

3.1 LTCBDE的優點

LTCBDE主要優勢如下：

（1）微創減少住院時間:腔鏡下經膽囊管膽道探查取石術是通過膽囊管進行取石操作，取石后可以同LC一樣夾閉膽囊管，手術過程中不會對膽總管的完整性造成額外的破壞，減少了膽總管狹窄及結石復發的誘因。國外的眾多醫師，如Giurgiu等［12］及 Charles等［13］均對多例實施過 LTCBDE 的患者的住院時間做過統計分析，分別為3.4天及3.9天。

（2）取石成功率較高：腔鏡下經膽囊管膽道探查取石術對醫療機構的硬件設施及腹腔鏡醫師操作要求比其他術式高，同時對患者膽囊管膽總管解剖及結石的性狀有一定要求，但對于合適的病例及掌握手術技巧后成功率較高，國外有文獻指出，對于合適的病例行LTCBDE的成功率高達94%（100/106），對于關于LTCBDE的更大的樣本含量的統計來自于Petelin［14］，其報道的手術成功率為82.5%（269/326）。我國關于LTCBDE成功率的報道與國外的報道相差不大，大致為85%～95%，其中LTCBDE不成功的病例主要還是因為膽管解剖結構復雜、變異、狹窄和結石性狀所致［15］。

（3）適應癥越來越廣泛，即使取石失敗可實行腹腔鏡下膽總管切開取石或開腹膽總管探查等其他方法，并不會對病人造成較大的額外損傷。

（4）醫療費用降低：因腔鏡下經膽囊管膽道探查術術后住院時間短且并發癥相對較低，故術后其醫療費用在所有膽管結石治療方案中最低。

3.2 LTCBDE的缺點

LTCBDE手術主要缺點如下：

（1）手術操作較腹腔鏡膽總管探查術復雜，對外科醫師的腹腔鏡操作及膽道鏡操作要求較高，若操作不熟練，中轉率較高。

（2）手術主要受制于膽囊管的解剖因素：例如，各種原因引起膽囊管管腔過小、扭曲或阻塞；膽囊管口徑小于膽道鏡外徑；膽囊管與肝總管解剖關系的特殊變異（如膽囊管呈螺旋形、膽囊管由肝總管左側匯入等）等原因導致膽道鏡難以進入膽囊管和膽總管。

（3）手術還受制于結石性狀，包括大小、數量和位置等。

4 LTCBDE的適應癥與禁忌癥

腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術能否成功實施關鍵是看膽囊管的條件和結石位置、大小及數量，詳細的適應癥與禁忌癥的內容現在還沒有定論。世界范圍內的肝膽外科的學者及醫師曾經指出LTCBDE的選擇需要結合該醫療機構的硬件水平和技術條件［16-18］。綜合目前關于腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術的報道［19］，較廣為醫師同僚所同意的LTCBDE最佳適應癥為：膽總管結石數＜10枚、直徑＜1cm。禁忌癥是：膽總管結石合并急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎患者；膽囊管與膽總管解剖關系的特殊變異；膽囊管閉塞或狹窄無法通過膽道鏡；膽總管巨大，多發結石；合并肝內膽管結石等。

5 結語

腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術是一種治療肝外膽道結石，尤其是繼發性肝外膽管結石的微創術式。它通過腹腔鏡與膽道鏡結合，實施了更加微創的治療，確保了膽道系統的完整性及術后膽道的正常生理功能，在掌握手術適應證及熟練的腹腔鏡及膽道鏡操作技術的前提下，此術式安全微創，并發癥發生率低，患者術后恢復快，生活質量高，值得臨床推廣應用。

［1］沈燁，高軍業，黃彬，等.LCBDE與ERCP+EST結合LC治療膽總管結石［J］.中國現代普通外科進展，2009（2）：170-171.

［2］梁力建，李紹強，彭寶崗，等.肝切除治療肝內膽管結石［C］.廣東省醫學會.廣東省第十一次外科學術會議論文匯編［A］.廣州：廣東省醫學會出版社，2005.

［3］中華外科學會膽道外科學組.我國膽石病十年來的變遷［J］.中華外科雜志，1995（33）：652.

［4］胡三元.腹腔鏡膽總管切開取石術的并發癥及其防治［J］.醫師進修雜志：外科版，2004（7）：7-9.

［5］Fletcher DR.Percutaneous（laparoscopic）cholecystectomy and explorationof the commonbile duct：the commonbile duct stone reclaimedfor thesurgeon［J］.Aust NZJ Surg，1991（11）：814-815.

［6］Ebner S.Rechner J.Belier S.et a1.1aparoscopic management of commoll bile duct stones［J］.Surg Endosc，2004（5）：762-765.

［7］秦鳴放，趙宏志，王慶，等.微創治療肝外膽管結石階梯性方案研究［J］.中國實用外科雜志，2004（2）：88-90.

［8］陳安平，肖宏，溫宜清，等.腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用（附 822 例報告）［J］.中國實用外科雜志，2005（6）：365-366.

［9］周康榮.腹部 CT［M］.上海：上海醫科大學出版社，2000.

［10］中華外科學會膽道外科學組.我國膽石病十年來的變遷［J］.中華外科雜志，1995（33）：652.

［11］趙海鷹，劉金鋼，張昱鵬，等.經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查 87 例分析［J］.中國實用外科雜志，2006（3）：200-201.

［12］Berci G，Morgenstem L.Laparoscopic management of common bile duct stones:A multi-institutional SAGES study［J］.Surg Endosc，1994（10）：1168-1175.

［13］Charles M，FergusonMD.Laparoscopic CommonBile Duct Exploration Practical Application［J］.Arch Surg，1998（133）：448-451.

［14］Petelin J B.Laparoscopic commonbile duct exploration［J］.Surg Endosc，2003（11）：1705-1715.

［15］郭偉，韓威，金嵐，等.腹腔鏡聯合術中經膽囊管膽道鏡輔助膽管探查取石術（附 546例報告）［J］.外科理論與實踐，2011（4）：359-361.

［16］PhillipsEH，Toouli J，PittHA，et a.l Treatmentof common bile duct stones discovered during cholecystectomy［J］.JGastrointest Surg，2008（4）：624-628.

［17］馮秋實.微創外科時代繼發性膽總管結石的處理［J］.中國實用外科雜志，2009（1）：50-53.

［18］諶永祥，夏欲曉，蔣新.腹腔鏡術中經膽囊管纖維膽道鏡取石術的應用體會（附 18 例報告）［J］.腹腔鏡外科雜志，2007（1）：56-57.

［19］Savita KS，Bhartia VK.Laparoscopic CBD Exploration［J］.Indian J Surg，2010（5）：395-399.