關于建立一體化醫療保障制度的探討

文/馬彬彬

醫療保障制度從20世紀70年代開始，全球范圍的制度改革與各國的政治、經濟體制改革高度融合，持久而深入地展開著，我國醫改也在不斷地探索實踐中。黨的十七大提出加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，十八屆三中全會又提出要“建立更加公平可持續的社會保障制度”。為了深化醫藥衛生體制改革，實行社會保障公平和可持續性，我國應建立全民一體化醫療保障制度，即面向全體國民基于政府補貼與個人繳費、適度普惠的國民基本醫療和多層次醫療保障制度。

一、我國基本醫療保障體系

我國醫療保險按照單位和居民的不同身份，分為新型農村合作醫療、城鎮居民醫療、城鎮職工醫療保險。以上三大保險和醫療救助共同構成我國基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人員、城鎮未就業居民和農村居民。

各種醫療保險其管理部門、籌資渠道及方式等各不相同。新型農村合作醫療由衛生部門管理，一般以縣級統籌；城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險由勞動部門管理，一般以市級統籌；醫療救助則由民政部門實施。職工醫保由單位自主選擇、城鎮居民醫保以個體、農村合作醫療則強調以戶為單位自愿參加。職工醫保籌資由單位和個人共同負擔；城鄉居民醫療保障主要是各級政府承擔，個人負擔一小部分；醫療救助則是由政府財政對無力進入基本醫療保險體系以及進入后個人無力承擔自付費用的城鄉貧困人口提供幫助出資。

二、現有醫療保障體系弊端

（一）政府投入不足與浪費

1.醫療衛生投入不足。國際社會就政府對衛生支出公認的最低標準為5%，但我國政府對衛生支出所占GDP比例長期徘徊在2%以下。近年來，盡管國家投入不斷加大，但是由于歷史欠賬太多，仍未達到世界公認的合理水平，2011年，全國醫療衛生支出也僅占GDP總額的1.35%。發達國家的政府衛生支出占GDP比例一般為6%～8%，發展中國家大部分是2%～6%。2007年英國、日本等個人衛生支出占衛生總費用比例分別為18.3%、18.7%。而中國的個人占比2001年為60%，到2011年才下降到35%。

2.經辦機構重復建設。大多數地區城鎮職工、居民醫保與新農合經辦機構各異，自上而下分別建立了一套完整獨立的管理系統。參保、補償等信息不能共享；機構、人員、設備重復建設，人力財力浪費嚴重；與此同時醫療保險經辦機構個體又普遍存在人員編制、經費不足的問題，更有不少地區信息化水平低，管理手段落后，服務能力不能適應工作需要。

（二）區域統籌不協調

1.外轉無法銜接。我國醫保整體上呈現區域封閉、制度分割的特點。職工醫保、居民醫保、新農合單獨運行，貧困醫療救助、大病補助、公共衛生有關醫療補助等多頭管理，各項醫保制度設計又各不相同，統籌層次也不高、僅新農合制度就有縣級統籌地區約2700個，身份轉換后外轉銜接問題突出。

2.異地就醫困難。我國有1.3億農民在流動，今后每年還會有1300萬農村人口向城市轉移，獨生子女的父母退休后隨子女異地養老也不斷增多。這部分群體在異地住院的醫療費用不能即時結算，只能自己先全額墊付后再回當地報銷，而且外報醫藥費比例明顯低于當地同類醫療機構。由于區域限制，導致了異地就醫“跑腿”和“墊付”及不能享受居住地醫療保險的待遇。

（三）保障水平不均衡

1.參保覆蓋面不全。醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但由于參保自愿、沒有建立有效的醫療保障籌資機制，如新農合資金基本上是靠鄉村干部挨家挨戶地收繳，往往是籌資過程長，籌資成本大，籌資效果不理想。2011年仍有1億多人沒有納入醫保體系，得不到基本醫療保障。現行醫療保險體制主要以就業、戶籍、年齡來確定，但人員工作生活的流動性，導致參保身份難以界定，很容易造成多重參保的問題。僅廈門市與合作醫療經辦機構核對，就有28萬人員兩邊參保。政府只是對參保人員進行補貼，重復參保則導致政府財政補助的浪費，沒參保的人員則會導致醫療保障權利的缺失。

2.補償水平差異大。身份不同、地域不同和參加的醫療保險不同，享有的保障水平也截然不同。城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海經濟發達地區待遇水平落差較大。且籌資和保障水平總體不高，商業保險與基本醫療保障銜接不夠，醫療救助的能力又有限，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重，家庭因病致貧的現象時有發生。

三、建立全民一體化醫療保障制度

（一）整合管理模式

國際經驗表明：大多數國家都傾向于或已經將醫療保障作為一項獨立的計劃。有專家建議，社會保障部門和衛生部門等可發揮各自在醫保基金管理方面的長處與優勢，共同合作構建獨立于政府行政部門之外、非盈利、獨立法人性質的醫療保險基金管理機構。

隨著社會經濟的發展，城市化進程不斷加快，人們的身份正在逐漸模糊，因此需要醫療保險在經辦管理方面的銜接。政府要從城鄉統籌大局出發，盡快建立基本醫療保障統一管理體制，整合現有管理模式，實現參保人員信息、就醫和補償信息的共享，避免重復建設和投入，控制重復參保，提高管理服務效率。如杭州將原來的醫療保障機構整合到一起，不僅降低了管理成本，防止財政資金的重復投入，而且統一了管理標準和技術標準，開發出統一的管理軟件，使工作效率得到顯著提高。

（二）提高統籌層次

1.參保全面覆蓋。基本醫療保險旨在保障人們身體健康的基本需求，從理論上講具有普遍性，即在全社會普遍推行。該制度由政府提供專項補貼資金，體現普惠與公平，參加醫保應是人們享有基本醫療權利和社會福利的一部分。政府要按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，或通過立法在全社會強制實施參保，以后在國家財力允許時，逐步實行基本醫療免費參保，促進落實全民醫療保障。

2.統一保障范圍。政府介入醫療保障制度范圍大小、再分配力度強弱對于醫療保障制度的公平性有重大影響。在基本醫療方面，全國要統一明確診治范圍、用藥范圍與醫療相關的服務和費用額度，針對常見病、多發病，為全民提供藥品和診治手段的基本醫療服務包；政府要按照基本健康的藥品和診療項目目錄，統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。

3.打破身份壁壘。逐步縮小城鄉衛生差距，促進健康公平是社會發展的必然趨勢。廈門、東莞、蘇州等地將城鎮居民醫保和新農合統一標準合并實施，不分參保人群身份，均參加居民醫保；重慶市建立了“城鄉居民合作醫療制度”，將城鄉居民醫療保險納入同一個制度，打破身份界限，制訂兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉居民自由選擇。試點經驗應推廣，要著力解決人員流動和身份轉換的制度壁壘，逐步實行全國統一的籌資、補償標準。

4.就醫“一卡通”。提高統籌層次，推行就醫“一卡通”。杭州整合城保、居民醫保、新農合三項制度，打通轉移通道，實現了政策上的銜接。要借鑒杭州模式，融貫各項醫保制度，將醫療救助、公共衛生醫療補助與新農合制度統籌協調，建立“一站式”服務平臺，為特殊群體特別是困難群體提供方便快捷的服務，發揮各項制度的整體效應；要完善醫療保險信息系統，逐步實行信息共享，持醫療保障卡即可在全國各地聯網直接結算，方便廣大參保人員。

（三）均衡并提高保障水平

1.提升保障封頂線。醫療保障封頂線是基本醫療和非基本醫療的分界線。2012年大多統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統籌基金最高支付限額分別達到當地職工年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收入的6～8倍以上。今后，隨著社會經濟的發展要繼續提升基本醫療保障水平，調高封頂線。

2.提高報銷比例。報銷比例高，參保人員自費則低。不久前有關“俄羅斯免費醫療”的熱議，其實更多的是國民渴望醫療保障公平，渴望醫療保障水平能夠得到更大程度的提高。國務院辦公廳曾在《關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》提出，城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到60%以上，當年這一目標已實現。今后要進一步提高政策范圍內住院費用的報銷比例，減輕參保患者個人負擔；逐步均衡職工醫保、居民醫保和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。

3.擴大保障受益面。基本醫療保障基金有一部分是個人出資的，如果受益面過窄在很大程度上會影響人們參保的積極性。醫療保障制度可持續發展需要進一步擴大醫療保障受益面，拓寬保障范圍，加大門診統籌特別是門診慢性病患者的補償，逐步解決人民群眾常見病、多發病的醫療費用負擔問題，保障人民群眾基本醫療，讓更多參保人員享受到實惠和好處。

4.遏制不合理醫療費用。不合理醫療費用吞噬了大量的醫療保障基金，據有關部門估計，不合理醫療費用支出約占全部醫療費用的20.3%，必須加以遏制。要加強醫療服務管理，推行定點醫療機構分級管理等制度，充分發揮醫療保險對醫療服務的監督和制約作用；改革醫療保險機構費用償付方式，采用按人頭付費、總額預算以及按病種付費等科學有效的付費方式，提高醫療保障基金使用效率。

（四）完善多層次醫療保障制度

一體化不等于制度單一化和保障結果均等化。一體化醫療保障制度仍可以采取多種政策組合方式，不同政策追求不同保障目標。一是以社會發展和居民需求為導向，繼續保證以國家為主體對基本醫療服務的供給和保障。二是探索醫療救助與大病保障機制。在資助城鄉所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷后仍難以負擔的醫療費用給予補助；在規范相應的治療指南和疾病治療服務包的基礎上，解決重大疾病患者個人負擔過重的問題。三是建立多層次補充醫療保險制度。基本醫療需求用最高支付限額進行了界定，超界定數量的醫療需求通過補充醫療保險解決；其保障水平、保險項目、保險形式由用人單位或個人根據自身特點和財力進行選擇。政府要給予政策引導，采取稅收減免等優惠政策，鼓勵發展自愿的商業醫療保險，建立和完善多層次醫療保障制度。

[1]楊子立.全民醫療保障要從形式普惠走向公平[J].小康，2012，03.

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[4]我國基本醫療保障制度存在哪些問題[EB/OL]http://www.xiangrikui.com/shehuibaoxian/yiliaobaoxian/20120613/232082.html 2012-06-13.

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