城鄉大病保險與重大疾病保險的比較分析

劉元春

（吉林化工學院，吉林吉林 132022）

0 引言

2012年8月24日，六部委發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，各省市相應出臺了大病保險辦法并陸續實施。據人社部統計，截至2013年10月，全國已有23個省份出臺大病保險實施方案，120個城市開始試點。2014年2月8日，國務院醫改辦再次下發《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，要求尚未開展試點的省份要在2014年6月底前啟動試點工作。目前大限已過，據國務院醫改辦最新消息，已有28個省份啟動試點，覆蓋人口近4億。城鄉大病保險的推出對解決城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題有了歷史性的突破。有些人開始詢問城鄉大病保險和重大疾病保險有什么區別，有了城鄉大病保險還需不需要重大疾病保險，已經辦理重大疾病保險的居民還有沒有必要續保，本文對此進行討論。

1 城鄉大病保險與重大疾病保險的基本概念

城鄉大病保險是城鄉居民大病醫療保險的簡稱，又稱大病醫保，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧”“因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。城鄉大病保險能夠進一步放大基本醫療的保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。大病醫保啟動于2012年7月19日，2012年8月24日國家發改委、人保部、衛生部等六部委聯合發布了《指導意見》，2012年10月1日開始實施。

重大疾病保險，是指由保險公司經辦的以特定重大疾病為保險對象，當被保人患有重大疾病時，由保險公司對所花醫療費用給予適當補償的商業保險行為。重大疾病保險于1983年在南非問世，1986年以后被陸續引入英國、澳大利亞等國家和地區，并且迅速發展起來。1995年重大疾病保險進入我國，目前已經成為人身保險市場上保障型產品的重要品種。

2 城鄉大病保險與重大疾病保險的區別

城鄉大病保險與重大疾病保險主要有5點區別：

一是保險屬性不同。城鄉大病保險屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的。是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標。而重大疾病保險屬于商業保險范疇，是社會醫療保障體系的重要組成部分。

二是保障對象不同。城鄉大病保險的保障對象包括兩部分：一是城鎮居民醫療保險的參保人，二是新農合的參保人。而重大疾病保險的保障對象是自然人，按照自愿投保的原則，只要投保人及被保險人符合保險公司的相關要求，并且愿意履行合同條款約定的內容則都可投保。

三是保障內容不同。城鄉大病保險是在以城鎮居民醫保和新農合為基本醫療保障制度的基礎上發展起來的，在基本醫療保障的基礎上，當參保人患大病發生高額醫療費用時，采取疊加報銷的辦法，對超出的合規醫療費用給予一定比例的補償。而重大疾病保險是按照投保人與商業保險公司的條款約定，在被保險人罹患合同約定的重大疾病后申請給予的一次性經濟賠付。

四是繳費方式不同。城鄉大病保險原則上不需要參保個人繳費，不增加參保人的負擔，這也是城鄉大病保險深得民心的地方，其所需資金直接從城鎮居民醫保基金和新農合基金中劃撥。而重大疾病保險完全由投保人個人繳付，繳付的多少視合同條款而定。

五是賠付條件不同。城鄉大病保險是先支出再補償，也就是參保人產生了實際住院花銷且發生了高額醫療費用才能按照規定報銷。不在公費醫療藥品清單目錄上的進口藥和營養藥是不能報銷的。換句話說，就是只對合規的醫療費用報銷。而重大疾病保險則不需要自己在患病后先行墊付醫療費用，只要經過醫院確診所患疾病符合保險條款中的約定，就可以一次性獲得保險公司的賠償，事先是不需要墊付醫療費用的。

3 城鄉大病保險與重大疾病保險的聯系

城鄉大病保險與重大疾病保險既有區別又有聯系：

一是都具有保險保障功能。不管是城鄉大病保險，還是重大疾病保險，都是被保險人遇到風險后能夠獲得一定的醫療補償，都能夠在一定程度上為保險群體服務，保障被保險人免受重大疾病困擾。

二是功能相輔相成。城鄉大病保險抵御風險的功能是基本的，重大疾病保險對城鄉大病保險起到輔助和補充作用。從費用報銷方面而言，兩者是并不矛盾的。城鄉大病保險是對參保人先行墊付的醫療費用中的合規部分進行報銷，而重大疾病保險則是在投保人確診罹患保險合同條款約定的重大疾病以后，從保險公司一次性獲得的保險賠償金。

4 城鄉大病保險與重大疾病保險的選擇

由于受資金限制，我國醫療保險制度的原則是“廣覆蓋、保基本”，“保”不是“包”，“保”只能解決基本保障問題，出現大病發生高額的醫療費用后，城鄉大病保險只能對合規部分按一定比例給予報銷，因為很多藥品不在醫保目錄之內，再加上我國醫藥掛鉤的醫療體制，過度醫療現象比較普遍，即便城鄉大病保險報銷補償之后，個人依然需要承擔較大比例的醫療費用，負擔依然較重。例如，重慶是最早實施大病保險的地區之一，從重慶的案例來看，大病保險能夠在基本醫療保險的基礎上再報銷醫療總費用的15%左右，使總體報銷比例達到40%～50%左右，雖然在一定程度上緩解了患者的支付壓力，但還不能從根本上解決參保人員因病致貧、因病返貧問題。其根本原因在于目前資金投入還比較少，只能做到“保基本”。數據顯示，2012年我國醫療衛生支出7245億元，僅占GDP總額518942億元的1.39%，低于世界上絕大部分國家。發達國家的政府衛生支出占GDP比例一般為6%～8%，發展中國家大部分是2%～6%。據統計，我國有近48.9%的居民因為經濟原因，在患病后選擇了“等待”而非“治療”。而近年來醫療費用每年上升幅度高達14%，已經遠遠超過大多數家庭收入的上漲速度，家庭醫療支出負擔越來越重。因此，僅僅依靠城鄉大病保險還不能從根本上解決因病致貧、因病返貧問題，還需要輔之以重大疾病保險，利用商業保險金支付城鄉大病保險不能報銷的費用，從根本上解除大病困擾。