淺析我省基本醫療保險基金存在的問題及建議

謝艷華/黑龍江省審計廳

淺析我省基本醫療保險基金存在的問題及建議

謝艷華/黑龍江省審計廳

基本醫療保險基金,是指國家為保障參保職工的基本醫療待遇，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向參保單位和參保職工籌集用于職工基本醫療保險的專項基金。該項基金由參保單位和參保職工個人按照一定的繳費比例共同繳納。

一、實施基本醫療保險制度取得的成效

1999年初職工醫療保險開始試點，至2003年末全省正式運行，構建了職工醫療保險結合大額醫療補助、公務員醫療補助、離休人員醫療統籌以及企業補充醫療保險多層次保險體系。2007年根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，我省率先在部分市進行居民醫療保險試點，2009年全省全面啟動。

基本醫療保險制度的實施，對推進城鄉醫療衛生事業發展，緩解了職工看病難、看病貴，保障民生等方面發揮了積極作用，取得了顯著成效。一是低收入群體權益保障力度加大，中央和地方各級財政投入基本醫療保險補助資金逐年增加，促進了社會公平。二是不斷擴大基本醫療保險報銷范圍。2002年以來逐步將器官移植、腎透析、癌癥門診放化療等大病病種和重癥冠心病等慢性病納入職工醫療保險范圍。三是實行基本藥物制度。全省政府設立的基層醫療衛生服務機構實行了基本藥物零差率銷售，減輕了人民群眾就醫負擔。

二、存在的主要問題

1.基本醫療保險基金統籌層次低。不同地區參加醫療保險人員享受基本醫療保險待遇差別大，互濟能力不強。一是基本醫療保險基金均實行縣（市）級統籌，統籌層次低，基金存儲分散，無法形成合力，互濟能力不強。二是各市地均未建立職工醫療保險調劑制度，所屬縣（市）如遇基金風險，市（地）級基金管理部門沒有調劑和抵御風險能力。三是基金分散管理，人為增加了辦公和信息成本，同時給基金監管帶來一定難度，也不利于基金保值增值。四是不同地區參加醫療保險人員享受基本醫療保險待遇差別較大。

2.信息化管理不夠規范。一是信息資源不共享。目前，基本醫療保險信息系統均未與公安、民政、工商和地稅等部門建立信息共享機制，由于信息不能共享，經辦機構無法掌握參保人員的生存狀況等信息，不能實現基金應保盡保和應停即停，一定程度上造成少征、多發、重復參保等問題。二是各統籌地區管理軟件不統一，不利于統籌管理和監管，阻礙基本醫療保險整體管理水平的提升。三是主管部門不同，管理體制不順，造成信息系統建設和管理重復浪費。

3.經辦服務機構能力不強。基本醫療經辦和服務機構建設不能滿足基本醫療工作需求。一是基本醫療機構尤其是鄉鎮醫療機構的基礎設施和設備大多沒有完全達到規范化標準，不能滿足臨床需要。二是部分醫療機構特別是基層醫療機構人才短缺，專業技術人員力量不足。三是經辦機構人員配備不到位，有的經辦機構編制核定不足，無法滿足正常管理工作需要，一定程度上造成違紀違規問題。

4.管理體制未完全理順。個別地方實行政企合一體制，導致其所轄地區部分基本醫療保險業務封閉運行。如有的單位自行管理職工醫療保險業務，基金未納入當地社保基金決算。

三、產生問題的主要原因

1.地方財力不足，阻礙基本醫療保險事業健康發展。我省屬于經濟欠發達省份，經濟基礎比較薄弱，基本醫療保險基金需求逐年增長與地方財力不足的矛盾日益突出，地方政府難以落實地方配套資金，在一定程度上阻礙了基本醫療保險事業的健康發展。

2.信息化建設滯后，影響基本醫療保險經辦機構整體管理水平的提高。目前基本醫療保險經辦機構未建立與公安、工商、稅務等部門的網絡共享機制，同時現應用的基本醫療保險信息系統仍存在功能不完善、業務數據分散管理等諸多問題和漏洞，直接制約了信息化手段在基金監管、待遇審核等方面作用的發揮。

3.醫療保險機構人力不足，難以全面開展監督服務工作。目前，醫療保險機構人力配備與工作量不匹配，客觀上造成醫療保機構在醫療保險費征收、待遇審核、基金支付等方面監管漏洞，為醫療單位騙保、侵害患者利益等提供了可乘之機。

四、審計工作建議

1.加大財政補助資金力度，提高參保人員待遇水平。各級財政部門應積極籌措資金，加大基本醫療保險基金投入。基本醫療保險繳費水平較低的縣（市），應適當調整繳費比例，增加繳費額度。進一步擴大基本醫療保險保障范圍，提高基本醫療保險報銷比例，控制基金結余。

2.進一步完善信息系統，全面提升醫療保險管理水平。要進一步理順管理體制，建立基本醫療保險經辦機構與公安、工商、稅務、國土等部門網絡共享機制，及時獲取參加醫療保險人員變化信息，加強基金管理和使用，避免重復參保、重復領取待遇等違法違規問題發生。同時，各級政府應加大對信息化網絡管理系統建設資金投入，統一基本醫療保險管理軟件，提高工作質量和效率。

3.加強經辦和定點醫療機構建設，規范醫療保險基金管理和使用。財政、社保、衛生等部門應加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用全過程監督，避免擠占挪用、擴大范圍使用等問題。建立基本醫療保險風險儲備金制度，有效防范地方基金收支不平衡帶來的風險。加強經辦和定點醫療機構基礎設施建設，增加醫療設備投入，充實專業技術和稽核人員，提高服務管理水平。

4.提高基本醫療保險統籌級次，改變部分地區基金封閉運行模式。逐步提高基本醫療保險基金統籌級次，統一參保人員費用支付標準和待遇水平。整合分散基金，提高基金增值收益。逐步將個別地方封閉運行基金，納入地方政府基本醫療保險經辦機構統一管理。

5.建立公示制度。定期向社會公布醫療保險基金籌集、管理和使用情況，接受社會輿論和群眾監督。