頸椎人工椎間盤置換術(shù)后患者負(fù)性心理的改善及其對預(yù)后的影響

李 嵩，祁 敏，曹 鵬，袁 文，陳華江

頸椎病是一種常見的頸椎退行性疾病，由于患者脊髓、神經(jīng)根、血管等受壓情況復(fù)雜多樣，從而造成患者主訴癥狀存在反復(fù)多變、不易完全改善等特點(diǎn);頸椎病患者在病程中出現(xiàn)的焦慮、抑郁等負(fù)性心理也會(huì)對患者的預(yù)后帶來不可忽視的影響。外科手術(shù)是治療頸椎病的重要方法，其中自2002年Goffin等［1］首先報(bào)道采用Bryan人工椎間盤治療頸椎椎間盤退變性疾病以來，頸椎人工椎間盤置換已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用并迅速發(fā)展，它在充分減壓的同時(shí)能保持置換節(jié)段的活動(dòng)度，降低鄰近椎間盤內(nèi)的應(yīng)力，減少了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生［2-5］。本文通過分析本院近年收治的行頸椎人工椎間盤置換術(shù)患者的術(shù)前術(shù)后負(fù)性心理發(fā)生情況，探討負(fù)性心理對頸椎病預(yù)后的影響，為頸椎病的綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2012年1月于本院行頸椎人工椎間盤置換術(shù)的85例頸椎病患者術(shù)前術(shù)后抑郁、焦慮負(fù)性心理的發(fā)生情況。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～70歲;②存在頸椎病典型癥狀及體征(根性癥狀和/或髓性癥狀)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在頸脊髓或神經(jīng)根壓迫;③確定手術(shù)節(jié)段為C3～T1的單/雙節(jié)段病變者;④既往無頸椎手術(shù)史;⑤經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療＞3個(gè)月無效，入院前無嚴(yán)重合并癥或原有高血壓、糖尿病等慢性疾病控制滿意，無手術(shù)禁忌證;⑥術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未經(jīng)歷特殊生活事件，如親屬去世等。⑦無認(rèn)知障礙及精神疾患。所有納入患者術(shù)前均常規(guī)攝頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、頸椎MRI、頸椎CT檢查明確病變范圍及手術(shù)節(jié)段。

本研究共收集到符合納入標(biāo)準(zhǔn)并資料完整的患者85例，男42例、，女43例;平均年齡為43.52歲(33～58歲)。其中脊髓型頸椎病40例，神經(jīng)根型頸椎病30例，混合型頸椎病(脊髓型+神經(jīng)根型)15例。共95個(gè)置換節(jié)段，其中單節(jié)段75例，雙節(jié)段10例(C4/C5/C62例，C5/C6/C76例，C3/C4和C6/C72例)。平均病程為21個(gè)月。分別于術(shù)前及術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)對患者進(jìn)行隨訪并記錄相關(guān)結(jié)果。

1.2 調(diào)查工具

Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)［6］和 Zung 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)［7］對患者負(fù)性心理發(fā)生情況進(jìn)行評估量化，頸部及上肢疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［8］評分、日本骨科學(xué)會(huì)(Japan Orthopedic Association，JOA)評分［9］評估患者神經(jīng)功能，SF-36量表［10］評估患者生活質(zhì)量。根據(jù)問卷設(shè)計(jì)，分?jǐn)?shù)越高說明抑郁和焦慮的程度越嚴(yán)重。SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮;SDS評分≥50分為有抑郁癥狀。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對入院患者以入院前1周為背景分別采用上述量表進(jìn)行評測，并解答評測中遇到的相關(guān)問題，同時(shí)讓患者對疾病所致抑郁及焦慮的改善程度進(jìn)行主觀評價(jià)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)根據(jù)相關(guān)情況完成上述各項(xiàng)評價(jià)，以郵寄和傳真的方式收回問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，對85例患者術(shù)前、術(shù)后的SAS、SDS評分變化進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，將末次隨訪年齡、JOA評分、VAS評分以及SF-36評分分別與SAS、SDS評分進(jìn)行單因素相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

所有患者均完成術(shù)前及術(shù)后的隨訪，隨訪時(shí)間為13～26個(gè)月，平均18.6個(gè)月。術(shù)后平均住院時(shí)間為2.7 d，術(shù)后平均恢復(fù)工作時(shí)間為15.6 d。所有患者未見術(shù)中、術(shù)后血管神經(jīng)并發(fā)癥。

2.2 臨床效果

所有患者術(shù)后均獲得了滿意的臨床癥狀和神經(jīng)功能改善。所有患者末次隨訪時(shí)的JOA評分較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)，平均改善率為84.7%;上肢痛評分、頸部痛評分均較術(shù)前明顯降低(P＜0.05);生活質(zhì)量軀體評分和心理評分均較術(shù)前有顯著的提高(P ＜0.05，見表1)。

2.3 患者術(shù)前抑郁、焦慮情況

所有患者在術(shù)前均完成了SDS和SAS評分問卷。85例患者中術(shù)前有12人(14.12%)出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀;有21人(24.71%)出現(xiàn)了焦慮癥狀，其中輕度焦慮13人(15.29%)，中度焦慮8人(9.41%)。

2.4 術(shù)后負(fù)性心理改善情況

術(shù)后患者抑郁和焦慮程度均較術(shù)前有不同程度改善，但抑郁改善程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，焦慮改善程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

2.5 末次隨訪情況

所有納入的85例患者在術(shù)后末次隨訪時(shí)均完成了SAS評分問卷、SDS評分問卷、VAS評分問卷、JOA評分問卷和SF-36評分問卷。分別對患者末次隨訪時(shí)SDS評分與VAS評分、JOA評分及SF-36評分進(jìn)行單因素相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)SDS評分與VAS評分具有顯著的相關(guān)性(r=0.742，P ＜0.05);與SF-36評分也具有顯著的相關(guān)性(r=0.377，P ＜0.05)。在術(shù)后焦慮方面，末次隨訪時(shí)患者SAS評分與患者VAS評分具有顯著的相關(guān)性(r=0.908，P ＜0.05);與SF-36評分也具有顯著的相關(guān)性(r=0.347，P＜0.05)。SDS評分及SAS評分與年齡及JOA評分無相關(guān)性。

表1 術(shù)前與術(shù)后評分Tab.1 Pre-and post-operative JOA ，VAS and SF-36 scores

表2 手術(shù)前后抑郁、焦慮評分Tab.2 Pre-and post-operative SDS and SAS scores

3 討 論

頸椎病是一種常見的退變性疾病。本病的特點(diǎn)決定其會(huì)在患者內(nèi)心引起嚴(yán)重的不良情緒和心理反應(yīng)，這些不良的情緒和心理反應(yīng)隨著時(shí)間的遷延，會(huì)發(fā)展成各種形式的心理障礙，如焦慮癥、抑郁癥、恐懼癥等［11］。研究［12］表明，抑郁和慢性疼痛有緊密的相關(guān)性。文獻(xiàn)［13］報(bào)道軀體疾病患者中有重度焦慮或抑郁癥占5% ～40%。本研究納入的85例患者中有14.12%的患者出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀;有15.29%的患者出現(xiàn)了輕度焦慮癥狀，9.41%的患者出現(xiàn)中度焦慮癥狀，可見部分頸椎病患者術(shù)前存在明顯抑郁及焦慮的負(fù)性心理。這與患者的性格、家庭、遺傳、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、癥狀的嚴(yán)重程度、有無其他基礎(chǔ)疾病等都有一定聯(lián)系。由于術(shù)前情況調(diào)查于術(shù)前1周完成，因此必須考慮手術(shù)本身對患者負(fù)性心理的影響。

對頸椎病的外科治療，從頸前路減壓植骨融合術(shù)到頸椎人工椎間盤置換術(shù)，無論是技術(shù)、方式以及器材都有了非常顯著的發(fā)展。然而，隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者求醫(yī)的目的也不再僅僅是去除病痛，而是要求恢復(fù)健康的生活狀態(tài)和能力。這便要求醫(yī)師不能再將單純解除壓迫、緩解患者神經(jīng)癥狀作為手術(shù)治療的唯一目標(biāo)，而是希望通過外科治療使患者獲得更好的生理、心理和社會(huì)功能。其中，關(guān)注術(shù)后患者抑郁、焦慮等負(fù)性心理的改善情況，及其對預(yù)后的影響便顯得十分重要。否則，患者雖然通過手術(shù)治療成功解除了相應(yīng)的痛苦癥狀，但是又長期生活在與手術(shù)相關(guān)的心理創(chuàng)傷及生活、工作、社交方面的種種不便之中，自然也可能對手術(shù)治療的效果不甚滿意。本研究顯示，術(shù)后患者抑郁焦慮程度均有不同程度的改善，并且焦慮改善程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然抑郁改善程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可能與有抑郁癥狀的人較少、隨訪時(shí)間較短等因素有關(guān)，有待于今后進(jìn)一步研究分析，并且只要SDS評分≥50分即為有抑郁癥狀，抑郁的嚴(yán)重程度可能不盡相同。盡管如此，患者術(shù)后負(fù)性心理的改善可能與以下因素有關(guān):①臨床效果優(yōu)良。患者術(shù)后VAS及JOA評分均有明顯的提高，患者臨床癥狀改善和神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。②恢復(fù)快。頸椎人工椎間盤置換術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，平均住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間均較短，且患者置換后第四、五天即可下床活動(dòng)，避免了植骨融合后長達(dá)4～6周的頸托佩戴時(shí)間，極大的減輕了患者的痛苦。③術(shù)后患者生活質(zhì)量提高。對于頸椎病的手術(shù)治療，頸前路減壓植骨融合術(shù)是目前頸椎病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其臨床效果已經(jīng)得到公認(rèn)［14-15］，然而卻存在著鄰近節(jié)段退變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。頸椎人工椎間盤置換術(shù)很好地解決了這個(gè)問題，與之相比，本術(shù)式最大的優(yōu)勢是保留了置換節(jié)段的活動(dòng)度并能維持上下節(jié)段運(yùn)動(dòng)，最大限度地模擬正常人頸椎椎間盤的形態(tài)與功能，從而使術(shù)后功能恢復(fù)良好，改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本研究末次隨訪時(shí)患者抑郁和焦慮評分與VAS評分和SF-36評分具有顯著相關(guān)性，但與年齡和JOA評分并無顯著的相關(guān)性。此結(jié)果提示對于頸椎病以及某些慢性疾病，疼痛程度的改善和生活質(zhì)量的提高均為患者關(guān)注的焦點(diǎn)，甚至超過了軀體功能改善本身。抑郁與焦慮作為慢性疾病中常見的心理，與慢性疼痛有著密切的聯(lián)系［16-18］，這同樣提示對于頸椎病的治療重點(diǎn)應(yīng)在于改善患者疼痛癥狀和提高生活質(zhì)量。

綜上所述，部分頸椎病患者術(shù)前存在明顯抑郁及焦慮心理，頸椎人工椎間盤置換術(shù)可以部分改善患者的抑郁及焦慮心理，術(shù)后患者抑郁及焦慮等負(fù)性心理對其預(yù)后具有一定程度的負(fù)性作用，并且與患者的疼痛程度及生活質(zhì)量有較密切的關(guān)系。本研究的不足之處在于未設(shè)立頸前路減壓植骨融合術(shù)后患者心理的變化的對照組。頸椎人工椎間盤置換術(shù)作為一種備受關(guān)注的頸前路非融合技術(shù)，其對于患者抑郁、焦慮等負(fù)性心理的改善以及生活質(zhì)量的提高還有待進(jìn)一步的深入研究。

［1］ Goffin J，Casey A，Kehr P，et al.Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc prosthesis［J］.Neurosurgery，2002，51(3):840-845.

［2］ DmitrievAE，Cunningham BW，Hu N，et al.Adjacent level intradiscal pressure and segmental kinematics following a cervical total disc arthroplasty:an in vitro human cadaveric model［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(10):1165-1172.

［3］ DiAngelo DJ，Robertson JT，Metcalf NH，et al.Biomechanical testing of an artificial cervical joint and an anterior cervical plate［J］.J SpinalDisord Tech，2003，16(4):314-323.

［4］ 王劍敏，羅卓荊.頸椎人工椎間盤置換術(shù)的研究現(xiàn)狀［J］.脊柱外科雜志，2008，6(5):311-314.

［5］ 吳文堅(jiān)，粱裕，曹鵬，等.頸椎人工椎間盤置換術(shù)治療頸椎病短期臨床療效［J］.脊柱外科雜志，2011，9(7):1-5.

［6］ Zung WW.A self-rating depression scale［J］.Arch Gen Psychiatry，1965，12:63-70.

［7］ Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders［J］.Psychosomatic，1971，12(6):371-379.

［8］ Huskisson EC.Measurement of pain［J］ .Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［9］ Yonenobu K，Wada E，Tanaka T，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):Part 2.Endorsement of the alternative item［J］.J Orthop Sci，2007，12(3):241-248.

［10］ Ware JE Jr，Sherbourne CD.The MOS 36-item short-form health survey(SF-36).I.Conceptual framework and item selection［J］.Med Care，1992，30(6):473-483.

［11］ 宓忠祥，劉松懷，祁長鳳.脊髓損傷患者的心理問題及康復(fù)策略［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9(2):97-99.

［12］ Geerlings SW，Twisk JW，Beekman AT，et al.Longitudinal relationship between pain and depression in older adults:sex，age and physical disability［J］.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2002，37(1):23-30.

［13］ Yirrmiya R.Depression in medical illness:the role of the immune system［J］.West J Med，2000，173(5):333-336.

［14］ Bohlman HH，Emery SE，Goodfellow DB et al.Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy.Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1993，75(9):1298-1307.

［15］ Emery SE，Bolesta MJ，Banks MA，et al.Robinson anterior cervical fusion:comparison of the standard and modified techniques［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(6):660-663.

［16］ Kessler RC，Angermeyer M，Anthony JC，et al.Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative［J］.World Psychiatry，2007，6(3):168-176.

［17］ Ohayon MM.Specific characteristics of the pain/depression association in the general population［J］.J Clin Psychiatry，2004，65(Suppl 12):5-9.

［18］ Demyttenaere K，Bruffaerts R，Lee S，et al.Mental disorders among persons with chronic back or neck pain:results from the world mental health surveys［J］.Pain，2007，129(3):332-342.