Dynesys動態穩定系統治療腰椎多節段退變性疾病

龐曉東，楊 洪，陳希霞，高春華，李端明，彭寶淦

腰椎退變性疾病如退變性腰痛、椎管狹窄癥和腰椎椎間盤突出癥是引起腰腿痛極為常見的病因，嚴重影響患者生活質量。脊柱融合術作為腰椎退行性疾病手術治療的“金標準”，取得了肯定的臨床療效。然而，脊柱融合術會引起脊柱節段運動功能的喪失和鄰近節段退變(adjacent segment degeneration，ASD)。臨床研究發現，腰椎融合術后無論是否發生生物學上的融合，臨床療效是相似的。保留運動功能的理念應運而生，多種非融合技術逐漸應用于臨床。本院2009年7月起使用Dynesys系統治療多節段腰椎退變導致的腰腿痛患者30例。資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年7月～2012年7月采用Dynesys動態固定系統治療多節段腰椎退變，腰椎椎管狹窄癥和椎間盤突出癥患者30例，其中男10例，女20例;年齡為30～64歲，平均49.2歲。其中，患者中腰椎退變性側凸L2/L3/L4/L5/S11例;腰椎椎管狹窄癥16例，L1/L2/L3/L4/L51例，L2/L3/L4/L5/S11例，L3/L4/L53例，L4/L5/S111例;椎間盤突出癥13例，L4/L5椎間盤突出合并L5/S1退變5例，L5/S1椎間盤突出合并L4/L5退變4例，L4/L5/S1雙節段突出者4例。臨床癥狀包括下腰痛、下肢放射痛以及間歇性跛行。所有患者均有腰痛和/或腿痛的癥狀，經非手術治療＞3月無效。本組病例常規行X線及MRI檢查。病例納入標準:腰椎椎管狹窄癥導致的神經性跛行和/或腰痛;多節段退變性椎間盤引起的腰腿痛;早期退變性脊椎側凸(＜10°)。病例排除標準:老年骨質疏松、嚴重的腰椎不穩合并退變性腰椎滑脫、進行性的椎間盤退變、嚴重的腰椎畸形。術前腰椎疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［1］評分為6.3 分(3 ～9 分)，腿痛 VAS 評分為6.4分(0～9)分;術前 Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)［2］為 62.67%(30% ～90%)。

1.2 評估方法

常規攝腰椎正側位和前屈后伸位X線片，行腰椎MRI檢查，患者隨訪時攝腰椎正側位及前屈后伸位X線片。測量末次隨訪時患者腰痛及腿痛的VAS評分，測定末次隨訪時ODI。

1.3 手術方法

所有患者均采取全麻，采用腰部后正中切口入路，顯露椎板及椎弓根螺釘進釘點，顯露上位椎弓根進釘點時，應小心剝離，避免破壞小關節囊，以上關節突外緣和橫突中線連線的交點作為椎弓根螺釘的進針點置入椎弓根螺釘，術中C形臂X線機透視正側位確認椎弓根釘位置良好。可行全椎板、半椎板、雙側開窗潛行擴大減壓，或行髓核摘除術，咬除增厚的黃韌帶，咬除增生、內聚的小關節突內側部分，注意保留關節突關節外側1/2。按照Dynesys操作手冊逐節段安放彈性圓柱狀阻塞器和拉緊繩索。

1.4 術后處理

術后鼓勵患者活動雙下肢，多翻身，預防傷口受壓和下肢血栓形成。術后4 d左右佩戴軟性腰圍下床活動，腰圍佩戴時間為6周。

1.5 統計分析方法

2 結 果

30例患者平均隨訪25個月(12～48個月)。手術時間(120±20)min，術中出血量(300±48)mL，術后傷口深部感染，無斷釘，繩索脫落，無下肢血栓形成發生，圍手術期無死亡病例，術后癥狀均有明顯減輕。術后腰痛VAS評分為1.77分(0～3分)，腿痛 VAS評分為 1.36 分(0～3分)，ODI為12.5%(5% ～20%)。患者腰痛 VAS評分、腿痛VAS評分及ODI在末次隨訪時均較術前有明顯的減輕，差異有統計學意義(P＜0.05)。患者VAS評分和ODI見表1。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后患者腰腿痛VAS評分和ODI比較Tab.1 Pre-and postoperative VAS score and ODI

3 討 論

3.1 適應證

目前臨床上Dynesys系統常用的是Stoll等［3］所提出的適應證，腰椎椎管狹窄癥導致的神經性跛行和/或腰痛，單節段或多節段退變性椎間盤引起的腰腿痛，減壓操作后引起的醫源性不穩定，椎管狹窄伴有早期的漸進性的退變性脊椎側凸。也可適用于椎間盤突出術后的再次手術治療［4］。

3.2 治療多節段的應用價值

目前，文獻報道Dynesys用于治療多節段腰椎退變疾病的文獻較少。Di Silvestre等［5］用Dynesys內固定系統治療29例退變性腰椎側凸，隨訪4.5年，臨床療效良好。臺灣Yu等［6］對25例患者進行≥3個節段的椎間盤退變用Dynesys系統進行治療。進行3年隨訪，患者VAS評分及ODI改善明顯。并發癥和PLIF相似。與剛性固定比較，腰椎多節段固定后，Dynesys固定系統更能保留腰椎部分活動度。由于該系統不需要植骨融合，可以縮短手術時間，減少出血量，減少患者住院時間，出院后腰椎功能康復更快。

圖1 典型病例影像學資料(腰椎多節段椎管狹窄，行L2/L3/L4椎管減壓)Fig.1 Radiologic data of a typical patient with multiple lumbar spinal stenosis(treated by L2/L3/L4spinal canal decompression)

3.3 Dynesys裝置固定術的安全性

為研究 Dynesys裝置固定術的安全性，Stoll等［3］隨訪73例有腰椎不穩并接受Dynesys裝置固定術的患者。平均隨訪38.1個月，結果顯示在260枚螺釘中有10枚出現松動，松動的螺釘多是最近端或最遠端的螺釘，松動多發現于術后6個月內，術后1年未再發現;共有11例患者需再次手術，最常見原因為鄰近椎間盤退變，但不能明確這是否與Dynesys裝置相關;總的并發癥發生率為24%，較脊柱融合術的并發癥少;認為對腰椎不穩患者，Dynesys裝置固定術是一種安全有效的手術方法。目前關于Dynesys裝置固定術是否優于脊柱融合術，還有爭論。Schnake等［7］報道Dynesys裝置固定術后2年，有29%患者出現鄰近節段退變跡象。Putzier等［8］對比研究單純髓核摘除術與髓核摘除加Dynesys裝置固定術的療效及影像學變化，結果發現行后者治療的患者腰痛和功能改善更為明顯。且未發現螺釘松動、斷裂和進行性椎間隙高度減少、椎間盤突出、椎間盤退變等跡象。本組患者未發生置釘位置不良，無傷口感染發生，也無術后需要返修病例。

3.4 預防 ASD

Dynesys系統設計理念是及穩定腰椎的穩定性，又使腰椎有一定的活動度，避免術后腰椎僵硬，遠期避免ASD。但目前的研究還沒有足夠的證據能說明其能夠預防和減緩ASD。Grob等［9］報道Dynesys裝置固定術后2年，腰腿痛仍相當明顯，只有50%患者表示手術有幫助，不到50%患者表示有功能改善，且再手術率仍很高;認為Dynesys裝置固定術并不能防止ASD，尚不能表明其優于脊柱融合術。Beastall等［10］發現，Dynesys使固定節段的運動減少，鄰近節段的運動稍有減少，從而可以預防ASD。Cakir等［11］發現，單節段融合術和單節段Dynesys固定對相鄰節段的活動度都沒有明顯影響，故認為其對預防ASD無明顯效果。Kumar等［12］通過MRI觀察，認為Dynesys固定并不能防止手術節段和鄰近節段退變，其退變可能是自然病程的結果。

3.5 應用中存在的問題

盡管Dynesys設計的初衷是保留固定節段的部分運動功能，并預ASD，本組多節段固定患者術后腰部僵硬感存在，與術前對患者告知和患者對腰椎活動度的期望值有關。本組目前還沒有翻修病例，表明其短期臨床效果滿意，長期結果仍需進一步隨訪。Dynesys系統存在體內磨損、損壞、生物降解的證據。還沒有明確的證據證實其能延緩和減輕ASD，ASD的發生可能是自然病程的結果。從目前眾多的臨床報告看，后動力穩定系統的療效與傳統的腰椎融合手術相似。因為隨訪時間較短，療效主要根據腰椎減壓的效果判斷，所以目前還不能得出后路動力穩定系統優于腰椎融合手術的結論。其長期安全性和療效還有待進一步臨床論證［13］。

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