中醫內科學案例式教學的探索與實踐

孫麗霞 薛博瑜 汪悅 何曉瑾

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

中醫內科學案例式教學的探索與實踐

孫麗霞 薛博瑜 汪悅 何曉瑾

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

中醫內科學以中醫學前期各門課程為基礎，闡述內科所屬病癥的病因病機及其證治規律，系統反映中醫辨證論治的特點，因而也是臨床其他各科的基礎，在中醫專業中具有極其重要的位置。為了讓學生從“學會”走向“會學”，提高綜合素質，我們在中醫內科學教學中嘗試案例教學法，選擇醫案，精心設計教學內容，設計問題引導學生自主學習，課堂教學師生討論講評結合，力圖解決學生臨證辨治能力薄弱這一課程教學中的重點和難點問題。

中醫內科學 案例教學法 課堂教學

聯合國教科文組織國際教育發展委員會提出，“教育應該較少地致力于傳遞和儲存知識，而應該更加努力尋求獲得知識的方法（學會如何學習）”[1]。張伯禮院士提出了“啟發教學，激發潛能”的教學理念，推行包括“知識、能力、創新”在內的綜合素質的醫學教育質量觀[2-3]。中醫學教育的出發點和目的是將學生培養成為能獨立從事臨床工作的合格醫生，臨床思維能力的培養是醫學教育的重點。醫案是中醫臨床思維傳承的重要載體之一，展示古今名醫臨床思維技巧，因而案例教學是啟發中醫臨床思維的有效途徑[4]。我們在中醫內科學教學中開展了案例教學，目標是通過教學使學生能系統掌握中醫內科常見病的病因病機、辨證論治、處方用藥等內容，激發學生的學習興趣，培養學生綜合運用知識分析和解決問題的能力等。

1 選擇醫案，精心設計教學內容

案例教學中病案的恰當選擇是成功的關鍵，主要可遵循以下原則：

1.1 針對常見病多發病中醫內科學課時有限，教學內容較多，教學對象是本科生，教學目的是使學生學會臨床常見病的診治。復雜疑難雜癥病案不僅會使學生產生畏難情緒，而且達不到良好的教學效果。案例編排一般先易后難，逐步深入。

1.2 緊扣教學大綱要求大綱中一般分為掌握、熟悉、了解幾個層次，醫案選擇要有利于學生基本知識和基本技能的培養，重點圍繞應掌握和熟悉的內容，引導學生理論聯系實際，運用所學知識對案例進行分析，明確鑒別要點，分析辨證要點，學習治法方藥的運用，提高臨床技能。

1.3 豐富多彩激發興趣醫案的選擇要具有多樣性，可以是古代名家醫案或現代名老中醫經典醫案，可以是成功診治案例或失敗案例，可以是完整的理法方藥具備的醫案或有側重的不完整案例，可以是文字形式或視頻形式。醫案的來源也不局限于從圖書館查找的資料。如《守望幸福》是我國第一部關于老年癡呆癥病人的家庭生活的電視劇，選取電影中典型鏡頭和片段，制作多媒體課件，請學生對照“癡呆”的診斷依據，尋找本案診斷線索，目的是使學生熟悉本病的臨床表現和診斷依據。總之，醫案的選擇不僅是為了豐富教學內容，更要有利于拓展學生臨床思維。

2 設計問題，引導學生自主學習

教學內容設計中關鍵是問題設計，可遵循以下原則：

2.1 要針對基本知識點、重點和難點要圍繞該疾病的證候、病因病機、辨證要點、治療原則和處方用藥等知識，精心選擇反映各知識點的古今名家醫案，要緊扣醫案精心設計問題，難易度適中，以能夠激發學生的參與興趣，學生能夠通過多種渠道查找到有關信息為度，引導學生自主學習，查找資料，解答問題，提高分析和解決問題的能力，拓展知識面和臨床思維，提高臨床診治疾病的能力。

2.2 要突出中醫臨床思維特點問題設計不僅要符合知識技能教學目標，更要突出展現中醫辨證論治、整體觀念，體現中醫臨床辨證的靈活性，治療思路的多樣性等。以胃痛為例，選擇《中國現代名中醫醫案精華》董建華醫案。我們設計問題一：“試分析該病例的辨病辨證依據是什么？”引導學生運用前期所學中醫基礎理論、中醫診斷學相關知識，進行辨證診斷分析，訓練其基本技能；問題二：“你認為董老治療本病最有特色的用藥是什么？”引導學生查找資料，拓展課外閱讀，學習名醫經驗，常用藥對、活血法等；問題三：“如何理解治胃病不理氣非其治也”和問題四：“肝氣郁結犯胃，還可能出現哪些病理演變？”引導學生討論交流，拓展思路，加深對教學重點“胃痛基本病機為胃氣阻滯，胃失和降”的理解。

3 課堂教學，師生討論講評結合

教學過程中圍繞醫案，要體現以學生為主體，教師為主導的教育理念，變教師單向傳授的被動模式為教師與學生雙向溝通、互相促進的積極教學模式。以血證為例，啟動階段采用教學媒體視頻形式，播放從電影中截取的一段視頻：黛玉從傻大姐那里聽說寶玉娶寶釵的事后，口中吐出鮮血。導入階段展示《紅樓夢》書中第83回王太醫給黛玉診了脈搏后，寫的一份完整的脈案：“六脈弦遲，素由積郁，左寸無力，心氣已衰，關脈獨洪，肝邪偏旺，木氣不能疏達，勢必上侵脾土，飲食無味，甚至勝所不勝，肺金定受其殃，氣不流精，凝而為痰，血隨氣涌，自然咳吐。理宜疏肝保肺，涵養心脾，雖有補劑，未可驟施。姑擬黑逍遙以開其先，復用歸肺固金以繼其后。不揣固陋，俟高明裁服。”提出問題：紫鵑說林姑娘是吐血了，對嗎？試分析什么原因可能會導致她出血？如果你是王太醫，該如何治療？課前布置給學生，引導其自主學習，以小組為單位組織討論，從網上或圖書館查找資料，解答問題。展開階段采用討論式，每組推選1名同學上臺交流，分析案例，匯報各組對問題的解答。教學目標一是明確出血部位，咳血與吐血的鑒別要點。本案血中混有痰液，咳血之前有咳嗽、氣喘，故為咳血。二是分析出血病因病機。本案六脈弦遲，關脈獨洪，肝邪偏旺，木火刑金，血隨氣涌則咳痰、咳血；總病機為肝氣旺侮金克脾，心脾兩虛。三是分析治療用藥，本案用黑逍遙散與逍遙散的區別？“柴胡是升提之品，為吐衄所忌”？如何歸肺固金？調整階段主要是對照教學目標，教師進行糾錯和講評。發現學生錯誤及時糾正，發現離題太遠要及時拉回。講評要對學生的努力和成果加以鼓勵，結合案例討論情況，對學生提出的問題從新的角度加以辨析。如本案討論治療中，有學生提出“血證急則治其標”要以白及止血，超出書本內容，教師不僅提出表揚，而且還補充白及外用內服都可以止血，臨床可以用于鼻衄、吐血，白及粉配三七粉等用法，進一步充實內容。本案用鱉血拌炒柴胡，王太醫云“使其不致升提，且能培養肝陰，制遏邪火”。李時珍云：“升者引之以咸寒，則沉而直達下焦；沉者引之以酒，則浮而上至顛頂。”教師要引導學生明白中藥炮制可以改變藥性，臨床要靈活應用。至于“歸肺固金”書中未寫具體方藥，學生提出“百合固金湯”，臨床還可以用金水六君煎、補肺湯、參苓白術散等加減，教師要引導學生熟悉五行生克理論，拓展臨床思維，或助腎滋水，清金保肺或培土生金，補脾益肺等等。結束階段：教師對重點內容進行總結梳理。

此外，我們課堂討論的醫案，包括學生解答問題的PPT和老師的教學材料都上傳到我校教務處的網絡教學平臺，有疑問有不同的觀點還可以借助平臺在課外繼續交流討論，拓展討論空間和話題。

總之，我們開展中醫內科學案例式教學改革研究與實踐，目的是轉變“以課本、教師為核心”的教育思想，改變“填鴨式”教學方法，解決學生“高分低能”（臨床思維能力、自主學習能力、溝通技能薄弱）等問題。在教學過程中，突出學生是學習的主體，最大限度挖掘其自身潛力，不但要讓他們掌握基本、必需的知識，而且要培養他們主動獵取知識，不斷更新充實自己的終身學習能力，所謂“授人以魚不如授人以漁”。教學中我們也取得了一些可喜的成績，但教學評價研究、教材建設等環節還有待進一步加強。

[1]聯合國教科文組織國際教育發展委員會.學會生存.北京：職工教育出版社，1989：14

[2]張伯禮.知識、能力、創新綜合素質的質量觀——教育質量再討論的幾點思考.天津中醫藥大學學報，2006，25（3）：149

[3]張伯禮，于越，周桂桐.中醫藥高等教育教學改革思路探討.天津中醫藥大學學報，2008，27（2）：87

[4]孫麗霞，薛博瑜，李春婷.淺談醫案教學是啟發臨床思維的捷徑.江蘇中醫藥，2009，41（10）：66

R25

A

1672-397X（2014）01-0071-02

孫麗霞（1968-），女，博士，副教授，副主任中醫師，碩士研究生導師，從事中醫內科的教學、臨床和實驗研究。zynk@163.com

2013-09-11

編輯：韋杭吳寧

江蘇省教育科學“十二五”規劃課題“中醫內科學立體式案例構建及教學方法研究”（B-b/2011/01/028）