苗青治療咳嗽變異性哮喘的經驗

高雅蓓 樊長征

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

指導：苗青

苗青治療咳嗽變異性哮喘的經驗

高雅蓓1樊長征2

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

指導：苗青

咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的常見病因，近年來其發病率呈現明顯上升的趨勢。苗青主任醫師在中醫藥治療咳嗽變異性哮喘方面有很深的造詣，提出從“微寒微咳”、“邪郁少陽”及“濕熱郁肺”論治本病，分別予以止嗽散、廣濟止咳方及麻杏苡甘湯加減，取得了較好的療效。

咳嗽變異性哮喘 微寒 邪郁少陽 濕熱郁肺 中醫藥療法

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，患者常無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性[1]。臨床主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。苗青主任醫師是中國中醫科學院西苑醫院呼吸科主任，主任醫師，碩士研究生導師，在中醫藥治療CVA方面有很深的造詣，現將其診治CVA的經驗整理如下。

1 從“微寒微咳”論治CVA

CVA的患者常因外感風寒或接觸冷空氣等誘發或加重，并有40%以上的患者伴有打噴嚏、流清涕癥狀，另外，部分患者表現出后背怕涼。苗師認為這些癥狀與中醫“寒邪”密切相關。《素問·咳論》提出“感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛”，明確提出微寒邪氣與咳嗽的關系；《諸病源候論·久咳嗽候》提出：“肺感于寒，微者即成咳嗽。久咳嗽是連滯歲月，經久不瘥者”，說明微寒邪氣也是導致“久咳嗽”的重要原因；清代程鐘齡說：“經云：微寒微咳，咳嗽之因屬于風寒者，十居其九，故初治必須發散，又不可過于發散，不散則邪不去，過散肺氣必虛，皆令纏綿難愈。”皆闡明了“微寒微咳”形成慢性咳嗽的病理過程。因此，苗師根據CVA的臨床特點，以中醫經典為根源，提出“微寒微咳”是CVA核心病機的觀點。現代研究進一步證實了低溫為主的各種刺激可通過TRPA1受體而產生咳嗽[2]。洪廣祥[3]指出：“咳嗽變異性哮喘所致干咳其基本病機仍是氣機逆亂……尤以風寒病邪為首位，風寒逼肺，肺失肅降，氣機逆亂，而上逆作咳。風寒致病宜溫散，風去寒除，不止咳而咳自止，此時若用寒涼遏肺之品，將會使肺氣更加郁閉，非但不能止咳，反會使咳嗽遷延，客邪留戀，病情加重。”故針對CVA微寒之邪留戀于肺，病情遷延不愈的病理狀態，苗師多采用“溫潤辛金”法來治療CVA，并認為止嗽散是溫潤辛金法的最好體現。

止嗽散出自《醫學心悟》，可治“諸般咳嗽”。該方由紫菀、百部、白前、桔梗、陳皮、荊芥、甘草7味藥組成。苗師重視疏風散寒藥物的應用，風寒明顯的，多加用蘇葉、麻黃等以疏風散寒；咽干、咽癢明顯的，常加用蟬衣、射干，并重用桔梗；伴咽痛者，加用板藍根、玄參以解毒利咽；對于咳嗽氣急的患者，強調解痙止咳，常加用白芍30g，取芍藥甘草湯之意，經常加用半夏、蘇葉、枇杷葉降氣止咳；對于鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等合并過敏性鼻炎的患者，常合用蒼耳子散。此外，合方治療也是苗師用藥組方的一大特色，對于CVA患者，苗師常根據辨證在止嗽散基礎上合用其他成方，如鼻塞、聲啞、流濁涕及咯黃痰、舌苔薄黃者，辨證屬肺內郁熱或外寒內熱者，常合用麻杏石甘湯；咽干、舌紅少津者，常合用麥門冬湯；肺脾虛寒，吐清涎及便溏、腹滿、溏瀉、大便次數增多者，常合用理中湯；風寒重者，常去荊芥，合用麻黃湯或桂枝湯；伴心下痞滿，嘔吐泄利者，常合用半夏瀉心湯來辛開苦降，宣利肺氣。

2 從“邪郁少陽”論治CVA

CVA不僅導致慢性咳嗽經久不愈，且常常伴有抑郁和焦慮的狀態，如胸脅滿悶不舒，善太息，口苦，咽干，喉癢咳嗽，痰黏不易出，失眠，恐懼，擔心自己得了重病，苗師認為上述癥狀屬于少陽郁結證，在《素問·咳論》就提出了肝咳、膽咳及三焦咳等，如“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”，“久咳不已，則三焦受之；三焦咳狀，咳而腹滿，不欲飲食”。闡明了肝膽氣郁，使肺氣不得宣降，就會出現咳嗽、脅痛等癥。咳久則病邪深入，傳之于三焦，從而影響三焦氣機之宣暢，使肺氣不得宣發、肅降。《傷寒論》進一步提出少陽郁結的咳嗽，如“傷寒五六日中風……或咳……小柴胡湯主之”。苗師認為邪氣留戀少陽是CVA的重要病機之一，提出了“解郁止咳”法來治療CVA，常選用廣濟止咳方加減。該方出自《外臺秘要》，由柴胡、黃芩、炙麻黃、杏仁、浙貝母、五味子、陳皮、紫菀、桔梗、百部、白前、生甘草組成。該方實際融合了小柴胡湯、三拗湯及止嗽散，因而具有良好的止咳效果，同時具有抗炎、降低氣道高反應性的作用[4]，治療CVA證屬少陽郁結、肺失宣降者尤為適宜。

3 從“濕熱郁肺”論治CVA

還有一種CVA患者表現為咳嗽日久不愈，伴有胸悶脘痞，大便稀溏，口干黏膩不爽，身體困倦，甚至頭痛身重，納呆，舌質紅、苔白膩或黃膩等癥，苗師認為不可誤認為痰熱證，當屬濕熱咳嗽，其辨證要點中舌象最重要，與痰熱不同，往往表現為彌漫三焦的特點。其實對于濕熱咳嗽，薛生白已有論述，《濕熱病篇》曰：“太陰內傷，濕飲停聚”，“濕熱證，咳嗽晝夜不安”。苗師認為外感濕熱，飲食所傷，情志勞倦，治療失當都是濕熱咳嗽的重要形成原因，濕熱之邪閉郁于肺，肺氣宣降失常，故咳嗽不止，其病位在肺，又不止于肺。苗師強調不僅要濕熱并治，同時要開達肺氣郁閉，佐以宣肺止咳藥物，常選用麻杏苡甘湯進行加減[5]。

麻杏苡甘湯出自《金匱要略》，是仲景治療風濕所致周身疼痛的名方，“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯。”苗師取麻杏苡甘湯宣肺化濕之功治療濕熱咳嗽，并常合用甘露消毒丹之清濕熱，開達肺氣郁閉，故常能取得較好的療效。

4 病案舉隅

蔡某，女，47歲。2013年5月27日初診。

患者因“反復咳嗽3年余”就診。患者反復咳嗽，以夜間咳嗽為主，甚至整夜不能入睡，良以為苦。2年前在北京某醫院查胸片等均未見異常，進一步做肺通氣功能檢查正常，但氣道激發試驗強陽性，故診斷為咳嗽變異性哮喘，予吸入沙美特羅/替卡松吸入劑，口服孟魯司特那等，癥狀有所減輕，但仍有咳嗽。近1年來咳嗽反復發作，每遇季節交替或氣候變化咳嗽加重，3天前患者感寒后再次出現咳嗽，晝夜均咳，影響睡眠，咳嗽劇烈時常常面紅目赤，應用吸入藥物，并口服川貝枇杷露仍不能止咳，今晨咳嗽劇烈甚則嘔吐，咳少量白色泡沫痰，咽癢，惡寒明顯，納眠差，二便可。舌淡紅、苔薄白，脈弦滑，雙肺聽診未聞及干濕啰音。中醫診斷：咳嗽（風寒犯肺）；西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。治以解表散寒，溫潤止咳。方用麻黃湯合止嗽散加減。處方：

炙麻黃10g，杏仁10g，桂枝10g，生甘草30g，桔梗15g，紫菀20g，百部20g，白前15g，蘇葉10g，蟬衣10g，白芍30g，半夏15g，生姜15g，旋覆花12g。7劑。水煎服，每日1劑。

6月3日復診：服上方后患者咳嗽明顯減輕，痰少，易咯出，夜間可以入睡，氣短，咽癢，納食可，二便調。舌質紅、苔白，脈弦滑。效不更方，上方加用茯苓30g，繼服7劑。

6月10日三診：患者諸癥好轉，晨起輕咳，無惡心嘔吐，無發熱，納眠可，二便調。舌質紅、苔白，脈弦滑。上方去桂枝、蘇葉，繼服7劑以鞏固療效。

按語：本案咳嗽日久，纏綿不愈，遇寒加重，此次發病仍屬風寒犯肺為主，故治以辛溫藥物為主，方用麻黃湯合止嗽散，解表散寒，溫潤止咳。因患者咳嗽劇烈時出現嘔吐，故加用小半夏湯和胃降逆，消痰蠲飲；重用白芍及甘草，取芍藥甘草湯之意，以解痙止咳；用旋覆花一方面降氣和胃，化痰止嘔，另一方面取金沸草散之意。《本草匯言》云：“旋覆花，消痰逐水，利氣下行之藥也。主心肺結氣，脅下虛滿，胸中結痰，嘔吐，痞堅噫氣，或心脾伏飲，膀胱留飲，宿水等證。大抵此劑微咸以軟堅散痞，性利下氣行痰水，實消伐之藥也。”現代藥理研究表明，旋覆花有明顯的鎮咳、祛痰作用。諸藥合用，藥證合拍，故收效滿意。

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘組.慢性咳嗽的診斷和治療.中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）：407

[2]苗青，叢曉東，苗倩倩，等.咳嗽變異性哮喘從“微寒微咳”論治.新中醫，2012，44（10）：5

[3]洪廣祥．中國現代百名中醫臨床家：洪廣祥．北京：中國中醫藥出版社，2007：164

[4]苗青，王書臣，張燕萍，等.廣濟止咳方治療咳嗽變異性哮喘30例療效觀察.新中醫，2006，38（2）：25

[5]魏鵬草，苗青.麻杏苡甘湯合止嗽散治療濕熱咳嗽驗案2則.江蘇中醫藥，2010，42（6）：48

R259.622.5

A

1672-397X（2014）01-0014-02

高雅蓓（1986-），女，本科學歷，研究方向為呼吸系統疾病的中西醫結合研究。gyp810296@163.com

2013-10-01

編輯：傅如海

中國中醫科學院第三批中醫優勢病種項目（CACMSD8Y0033）