現(xiàn)階段介入放射學(xué)臨床實(shí)習(xí)影響因素探討

魏 寧， 徐 浩， 祖茂衡， 顧玉明， 張慶橋， 許 偉， 崔艷峰， 劉洪濤，王文亮

介入放射學(xué)是一門(mén)融醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療學(xué)于一體的新興邊緣學(xué)科，涉及消化、呼吸、骨骼、血管、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)疾病的診斷和治療。近年來(lái)，介入放射學(xué)在我國(guó)迅速發(fā)展，越來(lái)越多的影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師對(duì)介入技術(shù)表現(xiàn)出極大的興趣，甚至轉(zhuǎn)而過(guò)渡為介入科醫(yī)師。國(guó)內(nèi)，許多有條件的醫(yī)學(xué)院校亦開(kāi)設(shè)了介入放射學(xué)教程，同時(shí)安排醫(yī)學(xué)生在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行一定學(xué)時(shí)的臨床實(shí)習(xí)。徐州醫(yī)學(xué)院影像學(xué)院介入放射學(xué)教研室的理論教學(xué)和實(shí)習(xí)生的臨床帶教由附屬醫(yī)院介入放射科的醫(yī)師承擔(dān)，主要是醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)介入放射學(xué)課程的理論課、見(jiàn)習(xí)課和臨床實(shí)習(xí)及相應(yīng)的考核。10余年來(lái)，有千余名醫(yī)學(xué)生在介入放射科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，我們?cè)谟枰耘R床帶教中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，亦發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題和困惑，值得進(jìn)行探討和思考。

1 現(xiàn)階段教學(xué)模式導(dǎo)致介入放射科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)重視力度不夠

介入放射學(xué)是以影像診斷為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，對(duì)疾病進(jìn)行治療或采集組織學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)及生理、生化資料進(jìn)行診斷的學(xué)科［1］。這門(mén)學(xué)科起源于影像學(xué)，但同時(shí)具有內(nèi)科學(xué)的診斷、外科學(xué)診治的性質(zhì)。1996年11月，國(guó)家科委、衛(wèi)生部和國(guó)家醫(yī)院管理局三大部委聯(lián)合召開(kāi)“中國(guó)介入醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略問(wèn)題研討會(huì)”正式將介入治療列為與內(nèi)科、外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大治療學(xué)科，稱(chēng)之為“介入醫(yī)學(xué)”。

全球介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科范疇的聯(lián)合聲明中提到，介入放射學(xué)科涉及到血管、胃腸、肝膽、泌尿生殖、呼吸、肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)等領(lǐng)域［2］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些著名醫(yī)學(xué)院校和介入治療中心（科）接受越來(lái)越多的臨床醫(yī)師進(jìn)修或培養(yǎng)介入放射學(xué)研究生，積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)［3-5］。然而，在現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生的本科教學(xué)課程安排上，沒(méi)有體現(xiàn)出它是與內(nèi)、外科并列的“三大醫(yī)學(xué)技術(shù)”之一，在醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中，只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中附帶一部分對(duì)“介入放射學(xué)”作了一些簡(jiǎn)單介紹，只有在影像系學(xué)生的教材中才有正式的教材，這與它的當(dāng)今地位極不相稱(chēng)［6］。在國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)中，沒(méi)有臨床專(zhuān)業(yè)的本科生的介入放射科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃；即使醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生也只有2～4周的介入放射科實(shí)習(xí)安排，而在這些學(xué)生中，還有相當(dāng)一部分因?yàn)榉N種原因并沒(méi)有完成專(zhuān)科的實(shí)習(xí)。以我院教學(xué)為例，醫(yī)學(xué)院介入放射學(xué)教研室統(tǒng)計(jì)附屬醫(yī)院介入放射科10余年來(lái)接受的1 000余名實(shí)習(xí)生中，臨床專(zhuān)業(yè)的本科生僅占10%，大綱制定實(shí)習(xí)時(shí)間為2周，但完成實(shí)習(xí)時(shí)間平均僅60.5%；醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)的本科生占80%，影像技術(shù)工程的本科生占10%，大綱制定實(shí)習(xí)時(shí)間4周，但完成實(shí)習(xí)時(shí)間平均85%。我們?cè)谂R床帶教中，為了保證教學(xué)質(zhì)量，每個(gè)實(shí)習(xí)周期安排2～4名學(xué)生進(jìn)科，分配至不同的醫(yī)療小組，由高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師帶教，隨同查房、指導(dǎo)病歷書(shū)寫(xiě)、參與病例討論，一對(duì)一帶教指導(dǎo)技能操作。通過(guò)向?qū)W生提問(wèn)、出科考試、實(shí)習(xí)考核的方式來(lái)綜合評(píng)估學(xué)生通過(guò)臨床實(shí)習(xí)對(duì)介入放射學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)點(diǎn)、重要概念、典型病種介入治療要點(diǎn)等的掌握情況。然而據(jù)科室統(tǒng)計(jì)，僅有75%學(xué)生達(dá)到實(shí)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果不令人樂(lè)觀。我們?cè)鴮?duì)60名臨床專(zhuān)業(yè)和140名醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，臨床專(zhuān)業(yè)80%學(xué)生表示畢業(yè)后不會(huì)當(dāng)介入科醫(yī)生，認(rèn)為學(xué)不學(xué)無(wú)所謂，考試前突擊一下，及格就行；20%學(xué)生表示對(duì)介入醫(yī)學(xué)感興趣，但認(rèn)為課時(shí)安排太少，學(xué)校重視力度不夠。醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)90%學(xué)生認(rèn)為介入醫(yī)學(xué)很重要，但是課時(shí)安排較常規(guī)影像診斷內(nèi)容少，難以在介入放射學(xué)教材上花費(fèi)較多的時(shí)間；10%學(xué)生表示畢業(yè)后不會(huì)當(dāng)介入科醫(yī)師，了解一些即可。

我們認(rèn)為，臨床專(zhuān)業(yè)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生對(duì)介入放射學(xué)的看法和態(tài)度之所以有這么大的差別，在一定程度上和醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)有相對(duì)獨(dú)立的介入放射學(xué)教材和相對(duì)較多的課堂以及臨床實(shí)習(xí)有很大的關(guān)系，雖然后者的教學(xué)時(shí)間亦不足。臨床上，雖然介入放射學(xué)憑借微創(chuàng)、有效、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)在各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了令人矚目的成績(jī)，但是本專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的教育和培訓(xùn)主要依靠畢業(yè)后的進(jìn)修和繼續(xù)教育來(lái)完善。“介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和臨床教學(xué)”和其他臨床專(zhuān)業(yè)相比較，仍未得到廣大醫(yī)學(xué)院校足夠的認(rèn)可。現(xiàn)階段教學(xué)模式下，由于對(duì)介入放射學(xué)臨床實(shí)習(xí)重視力度不夠，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分配給介入放射學(xué)課堂教學(xué)時(shí)間嚴(yán)重不足，直接導(dǎo)致安排課時(shí)缺失，使得學(xué)生介入放射學(xué)知識(shí)的授課遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于這門(mén)學(xué)科的發(fā)展需要［7］；而大量的內(nèi)、外科課堂及實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教老師在相關(guān)疾病的講解上，也可能較少提及介入放射學(xué)方面的知識(shí)，無(wú)形中削弱了醫(yī)學(xué)生對(duì)這門(mén)知識(shí)的認(rèn)知程度，從而限制了很多同學(xué)投身介入事業(yè)的理想［8］。鑒于此，國(guó)內(nèi)學(xué)者不無(wú)憂慮的提出，介入放射學(xué)前景如何？作為后備力量的醫(yī)學(xué)生是否愿以此為終生職業(yè)？這些都是我們不容回避的問(wèn)題［9］。

2 醫(yī)患關(guān)系的變化已成為影響實(shí)習(xí)生臨床技能訓(xùn)練的一個(gè)因素

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張。2009年，“北大醫(yī)院事件”更使得群眾把矛盾指向沒(méi)有取得行醫(yī)資格的實(shí)習(xí)生身上［10］。這也從很大程度上導(dǎo)致教學(xué)醫(yī)院的帶教老師在臨床教學(xué)中不敢對(duì)實(shí)習(xí)生放手；而實(shí)習(xí)生面對(duì)復(fù)雜、嚴(yán)峻的社會(huì)環(huán)境，面對(duì)日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，也不愿主動(dòng)進(jìn)行技術(shù)操作。同時(shí)，因?yàn)榻槿敕派淇茖?shí)習(xí)生大多來(lái)自影像學(xué)專(zhuān)業(yè)，內(nèi)外科理論和臨床技能操作相對(duì)不足，而且由于輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的不周到，部分學(xué)生甚至未經(jīng)過(guò)內(nèi)外科的實(shí)習(xí)而直接進(jìn)入介入放射科，這就要求帶教老師必須“床邊”“手把手”直接指導(dǎo)例如胸腔、腹腔積液的穿刺引流等操作。雖然帶教醫(yī)師在學(xué)生操作前已經(jīng)向患者和家屬解釋教學(xué)醫(yī)院的帶教制度，但是大多數(shù)患者仍然不愿意接受醫(yī)學(xué)生實(shí)施的診療操作。種種原因，都將影響到實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床技能操作訓(xùn)練無(wú)法正常完成。如何保質(zhì)保量的完成實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床技能訓(xùn)練已成為一個(gè)臨床教學(xué)工作中不可忽視的問(wèn)題，這不僅表現(xiàn)在介入放射學(xué)的實(shí)習(xí)教學(xué)中，甚至大多數(shù)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)都面臨這個(gè)問(wèn)題。

隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭及社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等一體化服務(wù)的全科醫(yī)療逐漸成為全球醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)［11］。有學(xué)者提出，在新醫(yī)學(xué)模式下，可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)患“溝通助手”，能夠緩和醫(yī)患矛盾，彌補(bǔ)護(hù)患溝通缺陷方面［12］。我們認(rèn)為，認(rèn)真加強(qiáng)醫(yī)師與患者及家屬的溝通，設(shè)身處地的為患者著想，建立良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)防范醫(yī)療糾紛有著不可忽視的作用［13］。臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師處于從“醫(yī)學(xué)生”向“醫(yī)師”的轉(zhuǎn)換階段，已經(jīng)具備一定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)知識(shí)，所以，他們作為上級(jí)主治醫(yī)師和患者之間的溝通助手，既能減輕醫(yī)師臨床工作的壓力，又能得到患者和家屬的認(rèn)可，使之在心理上接受實(shí)習(xí)醫(yī)師，在感知上將實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為是治療自己的“醫(yī)療小組的一員”，進(jìn)而接受實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療操作。但是，現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境下，這種“溝通助手”沒(méi)有先例可循，僅能作為實(shí)驗(yàn)性崗位設(shè)置，應(yīng)有醫(yī)院相應(yīng)的崗前培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)倫理約束［12］。前2年，我們嘗試通過(guò)在臨床帶教老師一對(duì)一的全程指導(dǎo)下對(duì)15名實(shí)習(xí)生進(jìn)行 “醫(yī)患溝通助手”實(shí)驗(yàn)性培訓(xùn)，其實(shí)習(xí)階段理論和操作技能顯著提高，患者及家屬接受和滿意度達(dá)到95%，取得了良好的效果。實(shí)習(xí)醫(yī)師通過(guò)這種培訓(xùn)，進(jìn)一步組織、完善了前期學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，認(rèn)識(shí)到介入技術(shù)的微創(chuàng)性及有效性，也深刻意識(shí)到不論多小的手術(shù)和操作都要認(rèn)真對(duì)待，真正加強(qiáng)了安全意識(shí)和憂患認(rèn)識(shí)。

3 實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)職業(yè)道德素質(zhì)教育薄弱

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》中指出“世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，必須具備包括職業(yè)道德素質(zhì) （職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理）、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、溝通技能、臨床技能、群體健康、衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理、批判性思維等7個(gè)方面的基本素質(zhì)。

醫(yī)學(xué)生從前期的理論學(xué)習(xí)階段進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)階段，重心從課堂轉(zhuǎn)到醫(yī)院，開(kāi)始了一名“準(zhǔn)醫(yī)師”的角色轉(zhuǎn)換，通過(guò)這個(gè)階段的臨床實(shí)踐，逐漸明確自己的職業(yè)定位，也開(kāi)始感知社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)德到技術(shù)、服務(wù)等的要求。在這個(gè)時(shí)期，帶教老師除了進(jìn)一步補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論知識(shí)，指導(dǎo)其臨床技能的訓(xùn)練，還要進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德素質(zhì)教育。王振義院士認(rèn)為“有愛(ài)心，沒(méi)有好的醫(yī)術(shù)，救不了病人；有好的醫(yī)術(shù)，沒(méi)有愛(ài)心，可能還會(huì)害病人。這二者缺一不可”［14］。喻昌在《醫(yī)門(mén)法律》中指出“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情，則視人猶己，問(wèn)其所苦，自無(wú)不到之處”［15］。這些理論深刻闡述了醫(yī)師職業(yè)道德素質(zhì)的重要性。而醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期的塑形階段，直接受到帶教老師的言傳身教的影響，若老師失德失范，則嚴(yán)重影響到醫(yī)學(xué)生良好職業(yè)道德素質(zhì)的形成，因而老師自己首先要做到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)端正，才能在“傳、幫、帶”中起到“方向標(biāo)”的作用。但是，部分實(shí)習(xí)生由于自身原因例如畢業(yè)后要考研、已經(jīng)聯(lián)系好就業(yè)醫(yī)院、或者畢業(yè)后不從事醫(yī)學(xué)工作，以及不正確的價(jià)值觀、性格不完善、心理素質(zhì)等因素，表現(xiàn)在對(duì)實(shí)習(xí)任務(wù)不認(rèn)真對(duì)待，對(duì)患者利益漠不關(guān)心、呵斥患者、不愿對(duì)患者多講解、怕臟怕累等，這就需要帶教老師投入更多的精力去加強(qiáng)教育。但是，因?yàn)榻槿敕派淇婆R床工作的繁重，以及臨床帶教老師在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育上的不專(zhuān)業(yè)性，教育效果往往不理想。我們認(rèn)為，在臨床實(shí)習(xí)階段，不僅要安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)過(guò)硬的帶教老師，學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院還需安排相應(yīng)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教學(xué)措施，保持職業(yè)道德素質(zhì)教育從“學(xué)校”到“醫(yī)院”的連續(xù)性，為以后走上醫(yī)療崗位提供有效的思想保障，有力抵制社會(huì)不良風(fēng)氣的影響。這不僅是介入科實(shí)習(xí)生，也是所有臨床科室醫(yī)學(xué)生面臨的職業(yè)道德教育問(wèn)題。

“醫(yī)事乃生死所寄”。由于介入放射工作的特殊性，醫(yī)師無(wú)法避免X線輻射，有時(shí)為了提高介入療效，必須長(zhǎng)時(shí)間在X線下精細(xì)操作，其醫(yī)德要求更高，這種良心的培養(yǎng)靠神圣使命的精神感召，靠醫(yī)療執(zhí)業(yè)傳統(tǒng)的維系，更靠不斷加強(qiáng)的醫(yī)學(xué)倫理教育［16］。

還有一點(diǎn)需要說(shuō)明的是，介入放射學(xué)臨床實(shí)習(xí)的影響因素中帶教老師的素質(zhì)也有一定的關(guān)系，高年資的介入放射科醫(yī)師是實(shí)習(xí)帶教的主體。我科帶教老師均為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)后直接從事介入工作的高年資醫(yī)師 （教師），臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)比較豐富，能夠像內(nèi)外科一樣開(kāi)展教學(xué)查房。但在一些醫(yī)院，大部分是從影像診斷醫(yī)師轉(zhuǎn)型從事介入醫(yī)學(xué)工作的，雖然在影像診斷科室實(shí)習(xí)生帶教中有一定的經(jīng)驗(yàn)，但介入放射科的工作是以治療為主的臨床工作，工作性質(zhì)有了很大變化，故帶教經(jīng)驗(yàn)有待于進(jìn)一步提高。如何完善臨床帶教老師的知識(shí)體系，行之有效的開(kāi)展教學(xué)查房，使介入診治工作變得更為規(guī)范，從而加強(qiáng)介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)與學(xué)科發(fā)展，需要進(jìn)一步探索［17］。

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