嚴明應用“養陰化瘀”法治療支氣管擴張癥反復咯血癥驗案1則

嚴謹 吳周燁 嚴晶

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210023）

嚴明應用“養陰化瘀”法治療支氣管擴張癥反復咯血癥驗案1則

嚴謹 吳周燁 嚴晶

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210023）

支氣管擴張 咯血 養陰化瘀 中醫藥療法 驗案 名醫經驗

嚴明教授（1928-2007）為江蘇省名老中醫，擅長中醫藥治療肝膽病，對于其他疑難雜癥亦有獨特見解。嚴教授去世后留下150本文字材料記錄其臨證驗案及學術思想，筆者作為嚴老學術思想第四代傳承人，認真學習了這些資料，受益匪淺。現擷取嚴明教授醫案中治療支氣管擴張癥反復咯血癥病案1則，與同道分享。

1 病例舉隅

趙某，女，36歲，小學教師。1976年5月18日初診。

患者自1965年起咯血，迄今十余年，反復不已，尤近兩月頻繁發作，自4月中旬起至初診已咯血5次，期間每次間隔7～14d不等。自訴發作之時每次咯血數口，并伴干咳少痰，口燥咽干，胸前壓痛感明顯，痛感隱隱伴有刺痛，時作時止，固定不移。刻下：患者一般情況尚好，咯血已止5天，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍，但時感胸前區持續作痛，胸悶，咽中有時如梗塞感，時感手指發麻，無惡寒發熱，無頭暈耳鳴，無自汗盜汗，面色無華，納寐尚安，二便調，帶下可，舌紅少苔，脈弦細。患者自訴咯血后雖屢次用西藥控制，旋又發作，數年前曾在南京結核病防治醫院全胸攝片，未見結核病灶，僅見右下肺紋增多。西醫診斷：右下肺支氣管擴張合并咯血。中醫診斷：血證。中醫辨證：肺陰不足，陽絡傷損，瘀血阻滯，肺失清肅。治法：養肺陰，清肺止咳，活血祛瘀，通絡止痛。處方：

（1）煎劑：養肺止咳為主，佐以化瘀通絡。南北沙參（各）三錢，大麥冬三錢，五味子一錢，茜草炭二錢，當歸須三錢，桃杏仁各三錢，江枳殼二錢，川郁金三錢，冬瓜仁三錢，魚腥草一兩，鮮蘆根一兩，絲瓜絡二錢。水煎服，每日1劑，早晚分服。

（2）散藥方：活血祛瘀，通絡止痛。生蒲黃六錢，醋炒糖五靈六錢，制乳香五錢，制沒藥五錢，生甘草一兩，參三七六錢。研細末，和勻，裝入膠囊殼中，每服1錢，1日3次，用水送下。

2周后復診：2周來未有咯血癥狀，胸痛偶作，刺痛隱隱，干咳少痰亦有緩解。示方中“養陰化瘀”之法透達脈絡，陰液已養，頑瘀正去。遂決定堅持原治療方法，湯劑略有出入（原文不詳），散劑照前法繼續服用，以待療效。

39日后患者三診：未見咯血，胸痛不現，咽潤無痰，攝全胸片可見肺紋理略有增加，余均正常。可見患者陰虛之象全無，瘀血已盡，當屬病愈。

2 討論

支氣管擴張癥臨床并不少見，大多繼發于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，以慢性咳嗽、咯大量濃痰（或）反復咯血為主要臨床表現。本案患者咯血遷延10余年，初診時正恰離經之血已止5日，嚴明教授四診合參，審證求因，認為患者咯血反復日久，陰液大傷，其干咳少痰、口燥咽干癥狀乃一派陰虛之象；此外，患者胸前刺痛隱隱、時作時止、固定不移的表現，示患者還兼夾血瘀。故嚴老提出病因為“久病入絡，陽絡傷損”，病機為“肺陰受損，瘀血阻滯”，辨證為肺陰不足，陽絡傷損，瘀血阻滯，肺失清肅。患者病勢持久，病程綿延，當屬久病，外邪長期入侵，絡脈作為聯系溝通表里內外、氣血津液精微物質輸布的重要隧道，最易成為不正之氣稽留之所。絡脈自身狹窄細小，外邪留戀則阻滯其運輸氣血津液精微物質，極易受損。肺為華蓋，位居臟腑最高位，居胸中，為陽位，支氣管以中醫角度辨別應屬陽絡，外邪稽留，損傷陽絡，故反復咯血不已，反復咯血則大傷陰液，陰液不足則血運不暢，故十余年來，虛者更虛，瘀者更瘀。

治療方面，面對血證，當遵先賢，《血證論》中“止血、消瘀、寧血、補血”四法為后世醫家治療血證時的不二良法。此患者陰虛為重，兼有血瘀，欲此病痊愈，不能僅僅止血，上法只為治標之方，更應在“消瘀、補血”方面下足功夫，換言之，治療應遵從“養陰化瘀”。特別此患者長期陰虛兼夾瘀血，虛實夾雜，在用藥時，應重用養陰之品培補陰液，固養患者大傷之陰，此外，應加強活血化瘀，并注重引藥入經，祛除絡脈深處頑固之瘀，有利于破損血絡之愈合，改善病灶的微循環，多管齊下，以達到治病求本的目的。

然此病虛實夾雜，過重于培補陰液則易留瘀，祛瘀太過則陰液難生，如何在養陰的同時達到祛瘀的目的，實屬此病治療過程中的重中之重。對此，嚴明教授提出可以采用不同的劑型以針對不同疾病提高療效，而現代中醫往往忽視此點。散劑表面積較大，具有易分散、便于吸收、奏效較快的特點，可以使養陰祛瘀藥物的有效成分更快更多地進入損傷的肺絡，與湯劑配合，相輔相成。故湯劑方選沙參麥冬湯合血府逐瘀湯加減，散劑方選失笑散加減。湯劑中重用南北沙參與麥冬，寓“甘寒救其津液”之意，麥冬五味又有生脈散之意，兼以杏仁、冬瓜仁、蘆根等清養肺陰、肅肺止咳；桃仁、紅花、茜草活血祛瘀，輔以當歸滋養陰血防祛瘀太過；枳殼開胸行氣，“氣行則血行”，望血行則瘀去；因病邪深入絡脈，藥物難以透達，特加入絲瓜絡通絡止痛，并引藥入絡，使諸藥到達病處；魚腥草可以抗炎，治療肺損傷，故加魚腥草清肺熱，控制肺部感染。諸藥合而成為養陰潤肺為主，佐以活血化瘀之湯劑。散劑以失笑散（蒲黃、五靈脂）為基礎，五靈脂、蒲黃二藥均入血分，前者擅破血行血，后者兼行氣分，行氣而活血，相須為用，活血祛瘀之功相得益彰；加入乳香、沒藥，活血止痛，活血兼以調氣，醋炒有助于化瘀通絡，活血止痛；配合參三七既能化瘀又能止血；甘草調和諸藥。眾藥相合成為一個散瘀兼能養陰的散劑，使用方便，直達病位。

編輯：吳寧

R259.622.205

A

1672-397X（2014）10-0052-02

嚴謹（1990-），男，醫學碩士，中西醫結合泌尿內科專業。yanxiaolanjin@163.com

2014-06-10