老年退行性心瓣膜病從肝論治心得

韓天雄 顏瓊枝 潘新

（1.同濟大學附屬上海市第十人民醫院，上海 200072；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021）指導：顏乾麟

老年退行性心瓣膜病從肝論治心得

韓天雄1顏瓊枝1潘新2

（1.同濟大學附屬上海市第十人民醫院，上海 200072；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021）指導：顏乾麟

心臟瓣膜鈣化與冠心病高度相關，肝與筋（瓣膜結締組織）和心存在著密切的生理病理聯系，運用疏肝調氣活血法從肝論治老年退行性心瓣膜病，并根據癥情靈活配伍用藥，不乏為臨床預防或延緩瓣膜病發生發展的有效可用手段之一。

退行性心瓣膜病 中醫病機 中醫藥療法 老年人

老年退行性心瓣膜病（SDHVD），又稱為老年鈣化性心瓣膜病，是老年人出現心力衰竭、心律失常、暈厥以及導致猝死的主要病因之一，占老年人心臟瓣膜病的首位。有研究表明，心臟瓣膜鈣化與冠心病高度相關[1]。中醫文獻中沒有關于SDHVD的記載，現代多根據其臨床癥狀表現診斷為心悸、胸痛、喘證、水腫、虛勞、暈厥等病。中醫認為其發病機理應為多臟器虛損，氣虛為主，脾腎虛為重點，與血瘀等實證相互作用，形成本虛標實之證。在預防和治療上，應當以固護元氣，培補脾腎，佐以活血化瘀為主，標本兼治，減輕或延緩其發病[2]。筆者嘗試運用疏肝調氣活血法從肝論治SDHVD，取得了一定的成效。

1 老年退行性心瓣膜病臨床特點

隨著年齡的增長，心瓣膜結締組織發生退行性變及纖維化，使瓣膜增厚、變硬、變形及鈣鹽沉積，導致瓣膜狹窄和（或）關閉不全。主要表現是早期出現無緣無故乏力，易累，氣短，出現癥狀后的臨床病情進展較快，中后期會出現心功能減退、心力衰竭、心律失常、心絞痛樣癥狀，少數病例可以有暈厥、猝死。由于SDHVD臨床癥狀和體征缺乏特異性，甚至全無癥狀，且大多數合并老年常見的冠心病、高血壓、糖尿病以及其他臟器病變，使得臨床診斷和治療復雜而棘手。對SDHVD目前尚無統一的診斷標準，超聲心動圖是診斷本病的一種敏感而可靠的手段。目前西醫內科常規主要給予ACEI及β受體阻滯劑治療，對于有心絞痛和心力衰竭的予相應處理，外科手術治療主要采用瓣膜成形術、瓣膜置換術2種方法。

2 老年退行性心瓣膜病從肝論治理論基礎

2.1 瓣膜與“筋”的關系SDHVD表現為瓣膜結締組織退行性變，纖維化或鈣化，以致發生瓣膜功能障礙。在辭海中對“筋”的解釋有：“中醫學名詞，統指大筋、小筋、筋膜等，包括現代的韌帶、肌腱、筋膜等內容”[3]，而筋膜即是現代解剖結構中對應的結締組織[4]，其是人體結構的組成部分，具有一定的生理病理特性。故而心瓣膜病也可以認為是一種“筋病”。

2.2 “筋”與肝的關系中醫學認為筋屬肝，其在人體內呈縱橫交錯狀分布，須得肝之疏泄和肝精肝血濡養方可維持正常的生理功能。《靈樞·五色》言“肝合筋”，說明筋稟肝氣而為用。《素問·宣明五氣》云“肝主筋”，進一步論述了肝與筋的關系。若肝生理功能出現異常，導致其不能濡養周身筋脈，是瓣膜結締組織退行性變的重要原因。

2.3 肝與心的關系《素問·陰陽應象大論》提出“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，可見肝與心在五行為“相生”的關系，且《醫宗必讀》指出“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡心肺”，因此肝與心在生理和病理上均能通過經絡而相互聯系，相互傳變。此外，氣為血之帥，氣機的調暢，對保證血液的運行有著重要意義。肝主疏泄，斡旋周身陰陽氣血，一旦肝失常度，氣機不調，必然影響氣血運行，出現胸悶、心痛等氣滯血瘀之證，正如《薛氏醫案》所云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”

3 老年退行性心瓣膜病從肝論治臨床實踐

3.1 治療方法從以上從肝論治理論基礎論述可知，肝與筋（瓣膜結締組織）和心存在著密切的生理病理聯系。肝之疏泄功能失常，則肝精肝血不能正常濡養筋膜，可引起瓣膜結締組織退行性變；且肝對氣的疏泄之司也影響著心主血脈之用，氣滯血瘀亦可導致筋脈失養，心脈不通而發為胸痹。在臨床實踐中，海派中醫顏氏內科常用疏肝調氣活血法治療冠心病、心律失常、高血壓、腦梗死等多種心腦血管疾病，屢獲佳效，這也佐證了從肝論治心瓣膜病這一思路的可行性。故而運用疏肝調氣活血法從肝論治SDHVD，不乏為臨床預防或延緩瓣膜病發生發展的有效可用手段之一。

3.2 方藥運用海派中醫顏氏內科常取血府逐瘀湯化裁治療在臨床上具有以下癥狀與體征的心臟瓣膜疾病[5]：（1）色素改變：顏面色黯，鞏膜瘀斑或血絲，舌質紫黯；（2）痛：胸悶痛，或痛勢徹背；（3）口干而不欲飲；（4）女子月經不調：痛經，色黯紅，有血塊；（5）失眠多夢，善愁多疑，心中煩熱。方中含四逆散疏肝理氣，桃紅四物湯活血化瘀，甘草調和諸藥，全方既可活血又可調氣。根據病程、癥狀、體征不同有以下配伍方法：氣滯重者加香附、佛手；陽虛而瘀者加黃芪、肉桂，甚至加附子；陰虛而瘀者重用生地，加麥冬；兼有痰濁者加半夏、陳皮；有濕阻者去生地，加蒼術、厚樸；心悸重者加甘松、桂枝；下肢腫者加茯苓、澤瀉。

3.3 醫案舉例鐘某，男，61歲。2011年3月25日初診。主訴：胸悶、心前區間斷心悸隱痛1年。病史：近一年來時感有胸悶心悸，有時動則感乏力，胸片示主動脈影增寬，24小時動態心電圖大致正常，平板運動試驗陰性，超聲心動圖示主動脈瓣增厚，回聲增強，各房室內徑正常，未見節段性室壁運動障礙。患者拒行冠狀動脈造影檢查。查體：面色黧暗，BP 140/80mmHg，心率80次/min，主動脈瓣區聞及1級收縮期雜音，雙下肢無浮腫，心功能2級。舌淡暗，舌邊有瘀斑，苔薄膩，脈弦。因目前依據不支持冠心病，擬診為老年退行性心瓣膜病。治法：調氣活血。處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，當歸9g，川芎9g，生地12g，桃仁9g，紅花9g，牛膝9g，桔梗6g，桂枝6g，甘草6g。上方加減連續服用約28劑，藥后患者自訴感覺胸悶痛明顯減輕，心功能1級。

黃某，女，63歲。2012年11月8日初診。主訴：胸悶心悸，間斷下肢浮腫1年余。超聲心動圖示收縮期二尖瓣輕度異常反流信號。平時服用擴冠利尿劑，療效不明顯，情緒易緊張，疲勞后癥情加重，舌淡紫、苔薄白，脈細弦。辨證屬氣滯血瘀。治宜活血化瘀，疏肝安神。處方：黃芪15g，柴胡9g，當歸9g，赤芍9g，白芍9g，桃仁9g，紅花9g，薄荷3g，茯苓30g，枳殼9g，桔梗6g，蒼術9g，白術9g，桂枝5g，丹參9g，川芎9g，龍齒15g，炙甘草5g。服上方2月余后復診，訴胸悶、心悸較前明顯好轉，雙下肢浮腫偶發，舌紅苔薄白，脈左弱。上方去桂枝、丹參，加制附子3g、澤蘭9g、益母草15g。續服1月余，胸悶、心悸平，雙下肢水腫消失。復查超聲心動圖示：未見收縮期二尖瓣反流信號。

[1]劉國江，丁輝，區翠玲，等.老年鈣化性心臟瓣膜病與冠心病的關系探討．黑龍江醫學，2013，37（2）：93

[2]林惠琴，徐志鴻.老年退行性心瓣膜病的中醫證候分析．福建中醫學院學報，2007，17（1）：8

[3]夏征農.辭海（縮印本）.上海：上海辭書出版社，1990：2121

[4]周麗，皮明鈞，譚達全.“筋”理論探析．湖南中醫藥大學學報，2007，27（5）：10

[5]李東萬，呂秀清.顏乾麟從瘀論治心臟瓣膜疾病的經驗.江蘇中醫藥，2013，45（9）：23

編輯：王沁凱

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《江蘇中醫藥》編輯部

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韓天雄（1971-），男，醫學博士，副主任醫師，從事中醫治療心腦血管病臨床研究。hantianxiong@126.com

2014-04-15

顏乾麟上海市名老中醫學術經驗研究工作室項目（ZYSNXD-CC-MZY024）；國家中醫藥管理局“顏乾麟全國名老中醫藥專家傳承工作室”建設項目；海派中醫流派傳承研究基地顏氏內科基地項目（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-007）