王保和從肝藏血主疏泄論治高血壓病的經(jīng)驗

鄭偕扣 徐強

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

指導(dǎo)：王保和

王保和從肝藏血主疏泄論治高血壓病的經(jīng)驗

鄭偕扣 徐強

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

指導(dǎo)：王保和

高血壓病是臨床常見病、多發(fā)病，易合并重要臟器病變，嚴重者威脅生命。中醫(yī)藥對高血壓病的治療療效明確。而中醫(yī)對高血壓病的認識與中醫(yī)師的理論知識和臨床經(jīng)驗分不開。王保和主任醫(yī)師從傳統(tǒng)中醫(yī)理論“肝藏血主疏泄”出發(fā)，解析肝藏血和主疏泄涵義，分析肝藏血和主疏泄失常所致高血壓病中醫(yī)證型的異同，從而結(jié)合證型差異進行辨證論治。

高血壓 中醫(yī)病機 中醫(yī)藥療法

高血壓病是一個慢性疾病過程，臨床多伴見心、腦、腎、眼底等器官病變，是我國常見病、多發(fā)病。高血壓病的多發(fā)性與工作壓力、過食肥甘、缺乏規(guī)律鍛煉等有關(guān)。中醫(yī)對高血壓病所引起的頭痛、眩暈等病因病機的認識早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述，如《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。而中醫(yī)對高血壓病治法得益于清代王旭高《西溪書屋夜話錄》中治肝三十法，其中治肝風(fēng)分為七法（熄風(fēng)和陽、熄風(fēng)潛陽、培土寧風(fēng)、養(yǎng)肝、暖土以御寒風(fēng)、平肝、搜肝等），而治肝火分為六法（清肝、瀉肝、清金制木、瀉子、補母、化肝等）。因此在《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中高血壓病中醫(yī)分型為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛等四型，與肝異常密切相關(guān)，這也是目前中藥新藥治療高血壓病臨床研究主要依據(jù)。而導(dǎo)師王保和主任醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗認為肝藏血、主疏泄是分析高血壓病病因病機的基礎(chǔ)。

1 肝藏血主疏泄涵義

《素問·五臟生成》曰：“人臥血歸于肝，肝受血而能視。”唐·王冰注釋說：“肝藏血，心行之。人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝藏。何者?肝主血海也。”從而有了“肝藏血”之說。后世醫(yī)家不斷繼承和發(fā)揮，目前所謂肝藏血，是指肝有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量及防止出血的功能。王師認為肝藏血是指肝有貯藏血液在“肝和脈”里，調(diào)節(jié)血量分配以及防止出血的功能，其中加入“脈”一說，一方面是因為“脈為血之府”，同時《濟生方崩漏論治》謂“肝為血之庫府”，另一方面是因為防止出血的功能是依托“脈”來體現(xiàn)的，故考慮肝藏血功能體現(xiàn)在肝藏血和脈藏血。

肝主疏泄，《內(nèi)經(jīng)》雖然沒有提出，但從條文中可以體會出肝主疏泄的功能。《素問·五常政大論》云：“發(fā)生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮”。《素問·藏氣法時論》“土得木而達”。五行中肝屬木，木的特性是通達，疏泄。所以主疏泄是肝的主要功能之一，而最早直接提出“肝主疏泄”是在《格致余論·陽有余陰不足論》中：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。因而后世醫(yī)家臨床發(fā)揮、總結(jié)，確定了“肝主疏泄”功能，目前認為其包括調(diào)暢氣機、促進全身氣血水液運行、促進脾胃消化、分泌膽汁和調(diào)暢情志等作用。

目前我們認為肝藏血是血液儲藏在“血府”（肝和脈）里，以化生和涵養(yǎng)肝血、氣（《素問·六節(jié)藏象論》“肝者，罷極之本……以生血氣”），而運化氣血、調(diào)節(jié)血量是依靠肝主疏泄功能來暢達全身氣機，“氣為血之帥”，將“血府”里血輸布調(diào)節(jié)，從而分配到全身以供給生命活動所需。肝藏血和主疏泄是互因互用。

2 高血壓與肝藏血主疏泄相關(guān)性

高血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”等范疇。《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。朱丹溪曰：“無痰不作眩”。可見古人認為眩暈、頭痛的病因病機與五臟中的肝關(guān)系密切，也與病理產(chǎn)物“痰”相關(guān)。從高血壓患者常見癥狀頭痛、頭暈、面紅、情緒異常、失眠、脅脹、納差、大便干、舌邊暗或瘀斑、脈弦滑等等，結(jié)合年齡、體型等等考慮高血壓病的中醫(yī)病機與“肝”功能失常密切相關(guān)。

肝主要功能肝藏血和主疏泄，生理特性是喜條達而主升發(fā)，若肝藏血異常和主疏泄失常就會出現(xiàn)喜條達和升發(fā)失常，從而可能有肝失藏血和主疏泄太過、不及之分。對于疏泄太過（肝氣有余，功能亢進）和疏泄不及（肝氣郁結(jié)，生機被阻）容易理解，臨床發(fā)揮較多，但對于藏血異常臨床分析和解釋不易，王師體會：藏血是陰，疏泄是陽，“體陰用陽”，而異常時就會出現(xiàn)陰陽失衡：陰虛陽亢、陰陽兩虛（少見）、陰盛陽微（痰濕壅盛）、陰盛陽亢（肝火上炎）；而另一個特殊證型是肝氣郁結(jié)，一般認為僅是肝疏泄異常，病情輕未傷及陰，但病情日久不愈，肝疏泄失常影響脾胃的消化功能，也會傷及陰陽，導(dǎo)致藏血失常。因此我們認為肝病往往先涉及其“陽”、“用”，后傷及其“陰”、“體”。

2.1 肝疏泄失常肝火上炎者：王師觀察發(fā)現(xiàn)年輕患高血壓者日見增多，與過食肥甘、工作壓力大、缺乏運動等導(dǎo)致肝疏泄失常有關(guān)。患者多見頭脹痛、頭暈、頸部不適、面紅耳赤，伴見體型壯碩、情緒激動、易動怒、失眠、口中異味、脈弦滑，脈體大等等，王師考慮患者平素不節(jié)制飲食，肥甘厚膩，即“飲入于胃，脾氣散精”，而脾氣散精功能依賴于肝疏泄功能，年輕人肝疏泄功能正常，大量飲食入胃，使肝疏泄亢奮，從而過多的精微物質(zhì)儲存在體內(nèi)，肝藏血過甚，出現(xiàn)陰盛，故在肝疏泄失常出現(xiàn)肝陽上亢時，血隨氣行，上壅于清竅，而見頭脹痛、面紅耳赤，甚至目赤等等，均隸屬于肝陽上亢等證型，此時王師考慮給予平肝潛陽、引血下行為主，加用調(diào)暢氣機。臨床給予三草芍甘湯加減（龍膽草、夏枯草、益母草、梔子、丹皮、甘草）。

肝氣郁結(jié)者：患者頭隱痛、頭暈，而體型中等，膚色發(fā)暗，性格內(nèi)向，飲食正常或減少，胸、脅、腹脹滿，大便不調(diào)等等。王師認為此類患者肝疏泄不及，肝氣郁滯，脾氣散精失常，飲食不能很好化生為精微物質(zhì)（肝藏血不足），清陽不升，故見頭暈、頭隱痛，而肝氣郁滯出現(xiàn)納差，胸、脅、腹脹，便溏，舌淡，脈弦等等。此類給予疏肝理氣為主，養(yǎng)血柔肝為輔，臨床給予柴胡疏肝散加減（柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、芍藥、炙甘草）。王師尤其喜歡加用川芎、葛根配對使用。川芎者《本草匯言》：“血中氣藥”，葛根者《本草綱目》：“散郁火”。兩者合用王師認為具有升發(fā)、疏肝、活血、調(diào)節(jié)氣機之功，從而調(diào)節(jié)肝藏血、主疏泄功能，起到升清降濁作用。

2.2 肝藏血失常肝藏血不足者：頭痛、頭暈、失眠，形體偏瘦，性格急躁，易怒，伴見腰膝酸軟，多夢，女子月經(jīng)多、色紅、經(jīng)期延長，舌淡苔黃，脈細弦。王師認為患者多見先天不足，或后天脾胃生化失常，致肝血虧虛，肝藏血不足故見頭痛、頭暈，血不養(yǎng)神，故失眠、多夢，陰不制陽，疏泄失常，出現(xiàn)陰虛陽亢癥狀：急躁、易怒，女子月經(jīng)過多、經(jīng)期延長。主以平肝潛陽為主，臨床給予天麻鉤藤飲加減（天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、枸杞子、旱蓮草、菟絲子）。王師認為此類患者單純補肝血不足，不易取佳效，臨床治療以陰陽并調(diào)，平補肝血，調(diào)節(jié)疏泄失常，引火歸元為原則。

肝藏血過甚者：頭痛、頭昏沉，伴見體型偏胖，咽部不適，納差，胸脅腹脹滿，女子月經(jīng)過少、色暗、不孕，舌暗、苔白膩，脈弦滑。王師考慮肝藏血過甚，而肝疏泄不及，氣機不暢，致精微物質(zhì)不能在“肝和脈”中正常化生，日久內(nèi)聚，成痰成濕，清陽不升，濁陰不降，故見頭痛、頭昏沉，肝疏泄不暢故咽部不適、胸脅腹脹滿，因精微物質(zhì)化生異常，精血同源，致血海不充，因而月經(jīng)過少，甚至不孕。半夏白術(shù)天麻湯加減（半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、砂仁、竹茹、枳殼、厚樸、石菖蒲、郁金），王師常用菖蒲、郁金配對使用，認為兩藥配合具有疏肝解郁、調(diào)暢氣機、開竅醒神作用。臨床觀察對于長期精神緊張，思慮過度，導(dǎo)致氣機不暢、氣滯血郁等證尤有效果。

3 結(jié)語

高血壓病是一個多因素的疾病，早期治療可以延緩高血壓心腦腎等重要臟器并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，闡述中醫(yī)病因病機，選擇針對性治療，可以延緩高血壓的出現(xiàn)。王師認為肝藏血主疏泄可以很好的闡述高血壓病相關(guān)的病機，肝藏血主疏泄是對陰陽、體用結(jié)合辨證分析，肝藏血失常會出現(xiàn)疏泄異常，反之一樣存在因果關(guān)系。兩者現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵研究較多的是主疏泄方面的問題；對于肝藏血，可能因為是疾病本質(zhì)所在，研究手段和觀察角度有一定的難度。目前課題組正在進行相關(guān)研究，以期進一步揭示高血壓病肝藏血和主疏泄的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：73

R259.441

A

1672-397X（2014）10-0024-02

鄭偕扣（1980-），博士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病臨床和科研工作。zhengxk_1980@ 163.com

2014-06-20

編輯：傅如海

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）基金項目（201lCB505104）