陶紅辨治小兒肺炎的經驗

王春榮 王海平

（上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800）

指導：陶紅

陶紅辨治小兒肺炎的經驗

王春榮 王海平

（上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800）

指導：陶紅

陶紅醫師認為肺閉為小兒肺炎病機關鍵，麻杏石甘湯為治療小兒肺炎基本方，臨證根據病情復立三證三法，即咳嗽偏重，治擬宣肺止咳，清熱化痰；發熱偏重，治擬清熱解毒，瀉肺開閉；痰喘偏重，治擬祛痰定喘，開肺止咳。

肺炎 中醫病機 麻杏石甘湯 兒童

筆者恩師陶紅醫師乃已故上海嘉定兒科名中醫陳伯榮先生入室弟子，深得真傳，筆者有幸忝列門墻，侍診陶師左右，陶師經常在臨證時傳授陳伯榮老先生的臨證經驗和她自己的心得體會，深感獲益。尤其對小兒肺炎的治療，陶師根據小兒體質特點及其發病過程，研究出一整套治療方法，切中病機，取效甚佳。現簡述如下：

1 肺閉為小兒肺炎病機關鍵

小兒肺炎屬中醫學“肺炎喘嗽”范疇。陶師認為，其病因主要由于小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，肌膚疏薄，腠理不密，衛外不固，外邪侵犯于肺，肺失宣發肅降，使肺氣郁閉，化熱生痰，痰隨氣逆，壅塞氣道，不得宣通，因而上逆所致。“咳嗽、發熱、痰喘”是小兒肺炎的典型癥狀。肺熱壅遏，衛氣郁閉，不得宣達，腠理失司，則發熱。肺中熱盛，化熱灼津，煉液成痰，阻于氣道，郁于肺絡，清肅失常，肺氣上逆，痰隨氣升，故咳嗽、痰喘。小兒肺炎其主要病機為邪犯肺衛，而致肺氣郁閉，因此辨證時必須牢牢抓住“肺閉”這一病機，在治療上應處處顧及“開閉”這一治療原則。

2 麻杏石甘湯為治療小兒肺炎基本方

麻杏石甘湯始載于東漢醫圣張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。兩條文證同因異，均為邪氣入里化熱閉于肺所致。方中麻黃為君，辛溫宣肺開表使里熱得以外達，解表而平喘，宣肺而瀉熱，為“火郁發之”之義。《本草綱目》謂“麻黃散肺經火郁，止咳唾痰喘”，為治療咳喘必不可缺的藥物。石膏辛甘大寒，善清泄肺胃，兼透熱生津為臣，用量倍于麻黃，與麻黃君臣相合，溫寒相制，宣通肺氣而不助熱，清泄肺熱而不留邪，肺氣肅降有權，而喘咳自止，共成辛涼宣泄之功。杏仁味苦性降，降利肺氣而平咳喘，與麻黃配伍宣降相因，以復肺氣之宣降，增強宣肺平喘之功。合石膏清肅協同，助石膏沉降下行加強清泄肺熱之功能。另杏仁兼具潤腸通便功用，使肺熱從大腸泄，故為佐藥。甘草益氣和中，與麻黃相配，使之宣散肺邪而無耗氣之憂，與生石膏相合，使之大寒清熱生津而無傷中之弊，兼能調和諸藥，為佐使。縱觀整方，其主要功效為宣泄郁熱、清肺平喘，使閉郁之肺氣得以宣暢，滯積之肺熱得以清瀉，故陶師認為麻杏石甘湯為治療小兒肺炎的基本方。方中四味相伍，法度嚴謹，清宣降三法俱備，相得益彰，共奏宣肺清熱、止咳平喘之功。

關于麻杏石甘湯陶師有其獨到的用藥經驗：（1）關于麻黃：陶師認為小兒肺炎證屬肺熱咳喘，須用宣肺之品，且麻黃作用最強，為肺經之專藥，但其性溫，有違病性，且自古禁忌過多，如“夏不用麻黃”、“大汗亡陰”、“麻黃不過錢”、“血家不可用”、“麻桂下咽陽勝則斃”等，但陶師認為，只要辨證精確，正如清·陳復正《幼幼集成》謂：“放膽用之，百發百中。”況且整方尚有辛涼質重之生石膏足可監制麻黃之溫燥發汗。引用蒲輔周先生曾就有人提出肺炎和麻疹均屬溫病范疇，用麻黃類方劑，是否會犯辛溫之戒的問題作了精辟的解釋：“時值冬令，外寒而內熱，火為寒郁，內閉肺經，火郁則宜發之；況麻黃屬苦辛溫，不似薄荷、荊芥之辛溫而燥，人們敢用芥、薄而不懼，何故獨懼麻黃?”臨床上關于麻黃的劑量究竟用多少為宜，既要考慮年齡的大小，更應該考慮咳喘癥狀的輕重而定。麻黃如生用則發汗之力較峻，使用時劑量不宜過大，小兒用1.5～3g，不超過6g。若無表邪，或僅用于平喘則宜炙用，用量可稍大些。（2）關于石膏：小兒為純陽之體，其所患熱病最多，陶師根據小兒易熱多火的病理特點，在臨床上始終貫穿清熱法的應用。認為清熱法可清熱瀉火，涼血解毒，若能及早應用清熱法，可防止小兒高熱驚厥的發生。且善用生石膏，其屬大辛大寒之品，能走內達外，開上瀉中，上清肺熱，中瀉胃火，外解肌熱，尤擅長于清氣分實熱。張錫純亦認為石膏“涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之要藥……即他臟腑有實熱者用之亦效”、“（治）外感實熱，直勝金丹”，故無論表里、外感內傷，有實熱用之“皆效”，其退熱之功效遠勝于知母、黃連、黃柏等藥。陶師推崇它為治療氣分實熱之要藥，在治療小兒熱性疾病中，多必用之，并指出用生石膏必須量大，方能奏效。在臨床辨證中，應用時要審慎從事，若見汗出而咳喘，為熱壅于肺，石膏用量可5～10倍于麻黃，若無汗而咳喘，為熱閉于肺，石膏可3～4倍于麻黃，但小兒乃“稚陰稚陽”、“純陽之體”，其臟腑嬌嫩，形氣未充，陰常不足，陽常有余，故治療時既要仔細辨證，大膽用藥，還要審時度勢，石膏性寒易傷及中焦脾胃，對于脾胃虛寒患兒，尤應注意限制其用量，或與健運脾胃藥同用，還應囑患兒在服用麻杏石甘湯時盡量避免空腹服用，以減少對脾胃的損傷。并注意中病即止，不可過用寒涼而傷脾胃。（3）關于甘草：甘草性味甘平，能調和諸藥，有“國老”之稱，具補氣益中，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調和藥性等功效，然臨床應用中有生甘草、炙甘草之別。生者，以原藥研末1∶1服，或以開水浸泡飲用，或作煎劑服用。炙者，以水沾炙熟，或以蜜炙入藥。兩者炮制方法不同，功效主治有別。正如《本經疏證》記載：“甘草之用生、用炙，確有不同。大率除邪氣、治金創、解毒，皆宜生用。緩種、補虛、止渴，宜炙用。”原麻杏石甘湯甘草炙用，則甘溫補益之力大，但陶師用此方治療小兒肺炎時多用生甘草，取之甘平微涼，小補之中兼有流通之力，且清熱解毒之力較大，可增強清肺熱的作用，同時調和諸藥。張錫純在《醫學衷中參西錄》“論肺病治法”中指出：“甘草最善解毒瀉熱，然生用勝于熟用，因生用則其性平，且具有開通之力，熟用則其性溫，實多填補之力。故其解毒瀉熱之力生勝于熟……”

3 臨證根據病情復立三證三法

小兒肺炎，其主證為咳嗽、發熱、痰喘，故立“宣肺止咳、清熱解毒、祛痰定喘”三法，且貫穿始終，宣通肺氣，清泄肺熱，使熱清氣平則諸證自愈。然由于感邪的輕重，形體的強弱有所不同，所以小兒所患肺炎的病因雖相同，但在癥狀表現上則有差別，故在臨床上根據病情復立三證三法：

3.1 咳嗽偏重臨床癥見：咳嗽頻作，微喘氣促，發熱惡風，微有汗出，痰多黏稠或黃，口渴咽紅，舌紅、苔薄白或黃，脈浮數。予自擬宣肺湯宣肺止咳，清熱化痰：炙麻黃3g、生石膏15g、苦杏仁6g、生甘草3g、魚腥草10g、開金鎖10g、款冬花6g、炙紫菀6g、炒紫蘇子10g、川貝母3g、浙貝母10g、蟬蛻3g。

3.2 發熱偏重臨床癥見：高熱持續，咳嗽劇烈，氣促鼻煽，涕淚俱無，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結，舌紅而干、舌苔黃膩，脈滑數。予自擬涼咳湯清熱解毒，瀉肺開閉：炙麻黃3g、生石膏30g、苦杏仁6g、生甘草3g、黃芩6g、柴胡6g、枳實6g、金銀花10g、連翹10g、魚腥草15g、川貝母3g、浙貝母10g。3.3痰喘偏重臨床癥見：咳嗽喘促，氣急鼻煽，喘憋，喉間痰鳴，口唇紫紺，發熱煩躁，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質紅、舌苔黃，脈弦滑。予自擬痰喘方祛痰定喘，開肺止咳：炙麻黃3g、生石膏15g、苦杏仁6g、生甘草3g、前胡6g、魚腥草15g、南葶藶子10g、炒紫蘇子10g、萊菔子10g、白芥子6g、地龍6g、川貝母3g、浙貝母10g。

編輯：陳誠 傅如海

R259.631

A

1672-397X（2014）10-0020-02

王春榮（1982-），男，醫學士，主治醫師，從事兒科臨床工作。wangchunrongdddd@163.com

2014-04-21