從肝郁脾虛論治產后抑郁癥的思考

許芳 李俠

（北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

從肝郁脾虛論治產后抑郁癥的思考

許芳 李俠

（北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

產后抑郁是產褥期常見精神障礙，發病以“產后多虛多瘀”為基礎，思慮傷脾、肝失疏泄，脾虛、肝郁相互影響，致肝郁脾虛，共同作用發為產后情緒低落，精神抑郁。治療上本著“勿拘于產后，亦勿忘于產后”的原則，以疏肝健脾、調暢情志為主，注意顧護氣血。

產后抑郁 肝郁脾虛 疏肝健脾

產后抑郁是產褥期精神綜合征中最常見的一種類型，通常在產后1周內出現癥狀，產后4～6周逐漸明顯，平均持續6～8周，甚至長達數年[1]。產后抑郁的發病率呈每年2%～3%的上升[2]，國外大量研究結果表明其發病率為3.5%～33.0%[3-4]，國內為5.45%～17%[5]，而北京地區為10.6%[6]。產后抑郁在古代醫籍中無專篇記載，其病因病機、證候表現及治法方藥散在產后乍見鬼神、產后癲狂、產后妄言、產后譫語、產后不語、產后恍惚等古籍中，查閱相關文獻，認為本病是在產后多虛多瘀的基礎上，以思慮過度、肝氣郁滯為外在誘因，肝郁脾虛為重要病機，共同作用發為一組以產婦在產褥期間出現情緒低落、精神抑郁為主要癥狀的病證。

1 多虛多瘀是產后抑郁發病的內在基礎

婦人由于分娩時出汗、出血過多，津血大傷，產后惡露既行、哺乳，陰液更傷，產時用力或產后操勞過早均可導致元氣受損，故“產后多虛”；由于分娩創傷，脈絡受損，血溢脈外，離經成瘀，或是產后瘀血濁液未凈、胞衣殘留，瘀血內阻為患，或是產后耗氣，氣為血之帥，氣虛無力行血則瘀血內停，或是產婦臥床休養，靜而少動，更使血行遲滯，抑或產后百節空虛，起居不慎，感受寒熱之邪，寒凝熱灼成瘀，故言“產后多瘀”。婦人產后最常見的病機是多虛多瘀，其中“虛”包括氣虛、血虛，“瘀”不僅包括瘀血，還包括瘀血內停、阻礙氣機而產生痰濁、水濕等病理產物[7]，概括而言，“多虛多瘀”為產后抑郁發病的內在基礎。

2 思慮過度、肝氣郁滯是產后抑郁發病的外在誘因

2.1 思慮傷脾在產后抑郁發病中的作用《傅青主女科·產后編上卷·產后總論》有云：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。”脾胃為后天之本，運化水谷精微以濡養四肢百骸，產后思慮善感，勞傷脾氣；加之氣血衰敗，化生乏源，并有瘀血內阻脈道，新血難生，故產后脾虛最為常見?！秲冉洝匪撆K腑與情志配屬中，“脾在志為思”，思考、思慮之意?！鹅`樞·本神》有：“因志而存變謂之思”，即思是在志的基礎上對認識事物的進一步思考，屬人體心理活動范疇，認知與情志活動密切相關，思之所以在情志活動中占據重要地位，因脾居諸臟腑中央以灌溉四旁，為五臟氣機升降之樞紐，《金匱鉤玄·六郁》曰：“郁結，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”，就是對情志傷脾及其發病的論述，說明脾土具有調節其他情志活動的重要作用，與人的神志活動密切相關。多項國內外研究顯示[8-9]：女性感情細膩，頗為敏感，產后多慮，對產后角色的轉變及今后的生活產生很多的顧慮、過分擔心胎兒的生長發育、部分產婦仍受中國傳統觀念的影響，生女孩后悲觀失望、生產之后缺乏家庭和社會的支持與幫助特別是來自丈夫和長輩的幫助等，上述種種不良情緒，如果得不到及時舒解與宣泄，則可影響臟腑氣血功能，導致病情加重或反復[10]。

2.2 肝氣郁滯在產后抑郁發病中的作用葉天士在《臨證指南醫案》中提出：“女子以肝為先天”，《河間六書》云：“天癸既行，皆屬厥陰論之”，可見肝對女子的重要性，生理上肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，肝主疏泄，具有疏通、宣暢人體氣機而使之舒發、順達的作用?！吨t必讀·論肝氣》曰：“女子屬陰，陰性凝結，易于怫郁”，“女子郁怒倍于男子”，說明女性最易受情志影響，病理上任何過分的七情刺激都可能造成肝的疏泄功能失常從而導致肝氣郁結。《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血”，有余于氣則肝氣易郁易滯，不足于血，血虛則肝失濡養，疏泄不及，肝氣郁結，抑郁寡歡。婦人即使在正常狀況下，情緒就易于波動，至產后津血俱虛的特殊時期，情緒波動就更加明顯，其中肝氣郁滯最為常見，肝臟疏泄不及，氣機失于宣暢，而氣為血之帥，氣機郁滯，失于調達，可致血行不利。有研究表明：微循環障礙是肝郁氣滯證患者常見的病理變化[11]。產后容易瘀血內停，血為氣之母，血行不暢，氣亦不行，致氣機郁滯，說明氣滯和血瘀是緊密聯系的兩個相關的病理過程，二者互為因果，氣滯血瘀則加重肝失疏泄，郁久不舒，發為抑郁。

“肝藏血”，《靈樞·海論》稱肝為“血?！保文苁栊篃o形之氣，又能調暢有形之血，對機體內氣、血、津液代謝的動態變化，起著調節、控制的特殊作用。肝臟要發揮正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋養，即所謂“肝需血養”，《醫宗金鑒·卷二十九》有云：“肝木之所以郁……一為血少不能養肝也……陰血少，則肝不滋而枯”。婦人產后陰血暴亡，肝血不足，血不養肝，則疏泄失職，近代名醫秦伯未云：“肝氣郁結是作用不及，疏泄無能，故其性消沉”，出現精神抑郁，失眠多夢等臨床表現。

3 肝郁脾虛在產后抑郁發病中的重要作用

肝為剛臟屬木，主疏泄，脾為陰臟屬土，主運化水谷精微和水液。脾的運化依賴于肝的疏泄，全身氣機調順暢達，則脾升胃降協調平衡，統攝有權，運化正常；而肝血又有賴于脾運化水谷精微的滋生，脾氣健運，運化的水谷精微供養五臟六腑，則肝之氣血旺盛，維持肝的陰陽協調，使其功能正常。肝郁脾虛在病理狀態下又相互影響，《醫學衷中參西錄·論肝病治法》：“如營血虧虛，則無以滋肝柔肝，引起肝之陰血不足”，產后營血虧虛，津液不足，加之脾虛統血無能，失血過多，直接影響肝臟藏血和調節血量的功能；或是脾臟虛損，氣機失調，運化失常，則津停成痰，血滯成瘀，而痰濁、瘀血這種病理產物的形成可進一步加重肝氣郁滯，表現為情緒消沉?！端貑枴び駲C真臟論》說：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾……”故當肝氣郁滯，氣機橫逆，可乘犯脾土，導致脾胃氣機紊亂，致脾胃虛弱，而脾氣不足，血液生化乏源。肝郁脾虛一方面可影響氣機升降，致水濕內停，病理產物停聚；另一方面，由于脾虛化生乏源，氣血不足，元神之府不得氣血濡養，或是思慮過度，損神傷脾，最終人的精神活動出現異常。

4 疏肝健脾法在產后抑郁中的應用

人體是一個有機的整體，生理上肝脾兩臟存在相互依存、相互制約的動態平衡關系；病理上也相互影響、相互傳變，肝臟病變，最易波及脾臟，正如《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝郁脾虛在產后抑郁的發病中有重要的作用，在治療方面就必當注重疏肝健脾大法的應用，代表方劑首推《太平惠民和劑局方》之逍遙散。逍遙散以肝郁脾虛血虛為要，證以肝氣郁結、脾虛失運兼營血虛弱為特點。方中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍滋養肝血，為組成該方的核心藥物，主要針對血虛肝郁之病機變化。配用白術、茯苓健脾和胃，益氣生血，既防疾病傳變，又能助當歸、白芍補養肝血，充分體現了治未病思想。方中配用生姜、薄荷辛散升宣，一溫一涼，主升散而不傷陰動火，另有炙甘草一味調和諸藥，共奏疏肝解郁，養血健脾之效?，F代研究提示：逍遙散加味可選擇性地作用于中樞兒茶酚胺能神經系統，并具有溫和的雌激素樣活性[12]，而雌激素又可治療產后抑郁[13]。逍遙丸具有調節神經、免疫、內分泌系統及抗氧化等廣泛藥理活性，并具有調節應激性肝郁證動物腦組織中單胺類神經遞質含量的作用[14-15]。汪濤等[16]證實逍遙散一方面增加海馬內5-HT、DA和NE含量，一方面減少海馬內5-HT代謝產物5-HIAA而改善抑郁癥狀。呂敏等[17]運用逍遙散治療妊娠期抑郁，能明顯改善患者HAMD評分，減輕抑郁程度。

根據肝郁脾虛的病因病機，進一步演變會出現以下病證：肝郁不解，郁久化火，肝火上炎，朱丹溪云：“氣有余，便是火”，肝火上炎可見頭痛，面紅目赤，耳鳴，兩脅灼痛等，治宜清肝瀉火，加用龍膽草、梔子、丹皮、郁金之品；肝氣郁結，氣不化津，反聚成痰，痰氣交阻，結于咽部，咽中如有炙臠，吐之不出，咽之不下，此為無形之痰，即“梅核氣”，治療上加用半夏、厚樸等理氣化痰；情志不調，肝氣郁結，氣郁化火，肝陰暗耗，陰不制陽，肝陽上亢，癥見眩暈、頭痛，需加用天麻、鉤藤、枸杞子、地黃等潛陽滋陰。脾氣虧虛病機可演變為：脾失健運，痰飲、水濕停滯，甚則形成水腫，故《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可在補益脾氣的基礎上少佐豬苓、薏苡仁、五加皮等利水滲濕；脾胃虛弱，不能正常運化谷物水液，水反為濕，谷反為滯，水濕內停、濕聚化熱，可形成脾胃濕熱，表現為脘腹痞滿、體倦身重、大便溏泄、身熱口苦等，治療時加用白蔻仁、薏苡仁、竹茹等清化濕熱；脾胃虛弱，煩勞擾動，耗傷正氣，使本虛之陽復折，陰陽不能相互維系，虛陽無所依附而浮散于外，則出現一派虛熱的假象，如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張”，在脾虛諸證的基礎上出現發熱、煩躁、口渴等癥狀，本著“勞者溫之，損者益之”的原則，以黃芪、人參、炙甘草補脾胃，降虛火。

綜上所述，產后抑郁是在產后虛瘀的內在基礎上，以產婦思慮過度、肝氣郁結為外在誘因，肝郁脾虛為重要病機，治療當以疏肝健脾，調暢情志為主，注意顧護氣血。

[1]張玉珍.中醫婦科學.北京：中國中醫藥出版社，2007：303

[2]劭波，郭軍，王慶玫.產科抑郁癥的診斷與治療.中國療養醫學，2007，16（6）：356

[3]Laura J，Miller M D.Postpartum depression.JAM A，2002，287：762

[4]Lanes A. Kuk J L， Tamim H. Prevalence and characteristics of Postpartum Depression symptomatology among Canadian women： a cross-sectional study .BMC Public Health， 2011，11：302

[5]施慎遜，聞輝，張明園.我國婦女精神衛生問題的研究現狀及建議（一）.上海精神醫學，2003，15（5）：304

[6]李榮萍，單晉平，石英，等.產后抑郁癥發病情況及相關因素分析.中國婦幼保健，2006，21：463

[7]楊歆科，唐啟盛.論產后抑郁癥“補虛祛瘀，頤腦醒神”治法.中華中醫藥雜志，2012，27（4）：1133

[8]張國琴，王玉環.436例孕產婦產后抑郁癥調查.現代預防醫學，2008，35（22）：4378

[9]楊雪.關于產后抑郁癥的臨床干預及護理體會.中華現代臨床護理學雜志，2011，6（4）：242

[10]李俠，徐峰，曲淼.心理干預產后抑郁癥的中醫學探討.中華中醫藥學刊，2011，29（5）：1137

[11]楊文明，陳彪，鮑遠程.肝郁證實驗研究概覽.中國中醫藥信息雜志，2004，11（12）：112

[12]沈映君，主編.中藥藥理學.北京：人民衛生出版社，2000：1079

[13]何雲霏，孟凡峰.逍遙散加減治療經前期綜合征臨床探析.河南中醫，2011，27（3）：287

[14]高珍，寇俊萍，柴程芝，等.逍遙丸對慢性束縛應激小鼠行為學和神經遞質含量的影響.中國實驗方劑學雜志，2011，17（16）：174

[15]Liao H， Banbury L K， Leach D N. Elucidation of Danzhixiaoyao Wan and its constituent herbs on antioxid ant activity and inhibition of nitric oxide production.Evade Based Complement Altern Med，2007，4（4）：425

[16]汪濤，秦鋒.逍遙散對產后抑郁大鼠海馬中單胺類神經遞質含量的影響.中西醫結合學報，2010，8（11）：1075

[17]呂敏，胡金霞，董英.逍遙散治療妊娠期抑郁療效觀察.浙江中西醫結合雜志，2011，21（3）：180

編輯：傅如海

R271.43

A

1672-397X（2014）10-0007-03

許芳（1985-），女，博士研究生，主治醫師，研究方向為中醫藥防治腦病研究。

李俠，lixia7782@sina.com

2014-06-12