何曉暉治療胃腸病運用反佐藥對經驗舉隅

★ 熊燕 孫乙銘 李明鳳 指導：何曉暉

(1.江西中醫藥大學2011級碩士研究生 江西 南昌 330006;2.江西中醫藥大學 江西 南昌 330006)

何曉暉教授是全國第三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、博士生導師，業醫四十余年，學驗俱豐，臨證治病，守護中焦，疑難雜病多從脾胃病論治，每獲驗效。導師擅用“衡法”治療胃腸疾病，常通過平衡脾胃納運、升降、潤燥、陰陽、氣血、寒熱、虛實等，達到中焦納運相助、升降相因、燥濕相宜的平衡與和諧。

何師根據《內經》“以平為期”治療思想，善用反佐藥對，即應用兩種性能對立的藥物配伍運用，以達到“相反相成”的治療效果。他常用的相反藥對大致可分為5組，如寒熱藥對、升降藥對、散收藥對，通補藥對、潤燥藥對等。常用的寒熱藥對有黃連與干姜、黃芩與半夏、黃連與吳茱萸、黃芩與生姜、大黃與附子、知母與桂枝等；常用的升降藥對有柴胡與枳實、柴胡與黃芩、枳殼與升麻、桔梗與牛膝等；常用的散收藥對有柴胡與白芍、桂枝與白芍、桂枝與五味子等；常用的通補藥對有大黃與茯苓、人參與萊菔子、白術與枳實等；常用的潤燥藥對有半夏與麥冬、蒼術與蘆根、黃芩與葛根等。筆者試將學習何師最常用的5組藥對的臨床用藥心得列舉如下：

1 人參與萊菔子

此為通補藥對，特點是消補兼施，相反相成。

人參補氣，萊菔子破氣，一般認為服用人參不宜同時服用蘿卜和萊菔子，同時使用會使人參的補氣作用減弱。人參味甘性溫，具有大補元氣之功，但用之不當又有礙氣生滯之弊，如腹脹納呆；萊菔子味辛性涼，頗具行氣破氣之力。胃腸生理特性是以通為用，以降為順，萊菔子最適腸胃之性，善通降導滯。何師認為隨著時代的變遷和社會的發展，“飽食”替代“饑餓”成為脾胃病的主要原因，“虛中夾實”是脾胃虛證的病機特點。何師根據《內經》“動而不已，則變作矣”之旨，在脾胃病治療中，倡導“運補”，即益脾與運脾相兼，補氣與行氣相伍，喜將人參與萊菔子同用，以消補兼施，補而不滯。余隨師臨床學習二年中，見到老師在使用人參、黨參、西洋參、太子參時，大多都以萊菔子為佐，不但不會減少參類的補氣作用，反而可使補而不滯，胃納脾運，進補能受，臨床療效增加。尤其小兒和老年患者，多脾虛夾滯，純補則雍滯，純消則正傷，何師謹守病機，權衡虛實，根據虛實主次調整人參與萊菔子兩者的劑量，達“以平為期”之效。

2 枳殼與升麻

此為升降藥對，特點為升降相因，調諧氣機。

何師認為升與降是脾與胃矛盾統一體的兩個方面，脾胃的納化，必賴于氣機的升降，濁氣降胃方能受納，清氣升脾才能運化，升降協調是脾胃納運的前提條件。脾胃失健，雖然胃以濁氣不降為主要病理變化，脾以清氣不升為主要病理變化，但常常又是相互影響，濁氣不降可致清陽難升，清氣不升可致陰濁失降，故臨床往往是嘔吐、噯氣、呃逆、脘痞等胃氣上逆的癥狀和食后腹脹、便溏或內臟下垂等脾氣不升的癥狀同時發生，所以治療脾胃病常升降相伍，使升降得宜。升麻味辛，主升脾之清氣；枳殼味苦，主降胃之濁氣，兩藥合用則能燮理脾胃升降，使升中有降，降中有升。何師最善用補中益氣湯，但他認為該方美中不足是升有余而降不足，故在治療脾胃虛弱、中氣下陷證時，常常在方中加用枳殼，與升麻相伍，使升中有降，降中求升，可使療效大大增加。兩藥劑量，枳殼量宜大，多在20～30g，而升麻量宜輕，多為4～6g。另外治療陽虛便秘，何師喜以濟川煎加減，方中枳殼與升麻相伍，則是降中有升，升中求降，以枳殼下氣寬腸而助通便，佐少量升麻以輕宣升陽，清陽升則濁氣自降。

3 蘆根與蒼術

為潤燥藥對，特點是涼溫相配，潤燥相制。

胃為陽土喜潤惡燥，脾為濕土喜燥惡濕。中焦濕熱，膠著難解，濕為陰邪傷人陽氣，熱為陽邪傷人陰津，故清熱化濕時必須燥濕不傷陰，清熱不傷陽，燥潤同治，陰陽兼顧。蒼術味辛苦性溫，辛能散氣，苦溫能燥濕除濁健脾；蘆根味甘淡性寒，淡能滲濕，甘能生津，寒可清熱。兩藥相合一涼一溫，一燥一潤，一脾一胃，燥濕不傷陰，清熱不損陽，陰陽相配，潤燥同施，共奏清化濕熱、調諧中焦之功。何師每遇脾胃濕熱之證，必用此藥對配方，并根據病人濕熱輕重來決定藥物用量，濕偏甚者重用蒼術；熱偏甚者重用蘆根。蒼術常用量為6～15g，蘆根常用量為15～60g。

4 大黃與附子

此為寒熱藥對，特點是寒熱相伍，溫通并用。

溫下代表方如溫脾湯、大黃附子湯均以兩藥為君。大黃大苦大寒，苦寒泄下，自古有“將軍”之稱，可以通腑瀉下，攻逐積滯。導師在臨床上善用大黃，并認為大黃是治療脾胃病不可缺少的要藥，根據多年的臨床經驗，總結了大黃對于胃腸具有導滯、通便、降逆、解毒、止血、化瘀、生肌、健胃等多種功能，其應用要點歸納為以癥定用、以便定量、以證定伍、以病定法。大黃劑量靈活多變，從2g至15g不等，急癥實證用量大，慢癥虛證用量小。附子大辛大熱，溫里散寒，散寒止痛，能補益振奮脾陽。寒積腹痛，因脾陽不足、寒積中阻所致，若單用攻下，必更傷中陽；若純用溫補，則寒積難去。導師常以附子和大黃相伍，溫通并用，溫下以攻逐寒積，常用于腸梗阻、慢性痢疾、慢性腸炎、尿毒癥屬寒積者。

5 桂枝與五味子

此為散收藥對，特點是散斂結合，剛柔相濟。

桂枝味辛性溫主散，溫中祛寒，有助衛陽之功。五味子味酸性溫主收，益氣生津，有斂營陰之效。脾胃虛寒之證，中陽虛弱，脘腹作痛，喜溫喜按，需桂枝等溫陽散寒，振奮中陽。但桂枝辛溫燥熱，脾弱氣虛之體，多兼有衛表不固，若發散太過，則有耗氣傷陰之慮。五味子既能益氣固表，又可斂津益陰，柔可克剛，陰可制陽，五味子能制約桂枝發散之弊。何老師常以經驗方溫中調胃湯治療脾氣虛弱、中焦虛寒之證，方中常以桂枝配五味子，兩藥相伍，一散一收，一剛一柔，陰陽互用，斂陰和陽。