淺談兩宋醫(yī)家對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí)

★ 占永標(biāo)

(浙江蕭山醫(yī)院 浙江 杭州 311202)

兩宋時(shí)期經(jīng)濟(jì)繁榮，學(xué)術(shù)昌明，兩宋皇帝十分重視中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，頒布的醫(yī)學(xué)詔令超過(guò)了宋以前任何一個(gè)朝代，也為此后的元、明、清政府所無(wú)法比擬[1]。在民間，受“尚醫(yī)”文化的影響，一大批文人志士投入到醫(yī)學(xué)中去，他們潛心研究醫(yī)學(xué)理論，收集和驗(yàn)證有效方藥，探究養(yǎng)生之道，編撰了大量方書(shū)。因此，兩宋是中醫(yī)學(xué)深入發(fā)展的重要?dú)v史時(shí)期，為宋金元時(shí)期“興學(xué)肇新”奠定了基礎(chǔ)。泄瀉是臨床的常見(jiàn)病、難治病，兩宋醫(yī)家通過(guò)探究?jī)伤我郧瓣P(guān)于泄瀉的理論基礎(chǔ)，搜集、整理和創(chuàng)制治泄良方，在泄瀉的病名、病因病機(jī)及治療方面均有較為深入的認(rèn)識(shí)。本文通過(guò)對(duì)兩宋主要醫(yī)學(xué)著作的系統(tǒng)整理和研究，梳理泄瀉在兩宋時(shí)期的發(fā)展歷程，為其臨床診治及文獻(xiàn)研究提供參考。

1 兩宋醫(yī)家對(duì)泄瀉病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，在兩宋以前，各醫(yī)家將泄瀉與痢疾混為一談，如《難經(jīng)》將“痢疾”與“泄瀉”一并在“五泄”中論述；張仲景將“泄瀉”與痢疾統(tǒng)稱(chēng)為“下利”；晉唐時(shí)期將泄瀉與痢疾合稱(chēng)為“下痢”或“瀉痢”，鑒于此，兩宋之前泄瀉往往與痢疾一并治療，造成了一定的困惑。兩宋時(shí)期，《太平圣惠方》[2]雖在多處仍存在瀉痢的論述，但在《治脾勞諸方》中已有了泄瀉的概念，在五十九卷中專(zhuān)設(shè)《治水瀉諸方》一篇將水瀉的論治從諸痢中獨(dú)立出來(lái)進(jìn)行論述；《圣濟(jì)總錄》3]則出現(xiàn)了大量的“泄瀉”詞條，并對(duì)水瀉、濡瀉、飧瀉、洞瀉、鶩溏進(jìn)行了單獨(dú)的論述；《三因極一病證方論》[4](簡(jiǎn)稱(chēng)《三因方》)專(zhuān)門(mén)設(shè)立了《泄瀉敘論》篇對(duì)泄瀉進(jìn)行論述，并將泄瀉分為虛寒泄瀉、實(shí)熱泄瀉、冷熱泄瀉3種，泄瀉的病名逐漸確立。后世醫(yī)家延續(xù)了此種泄瀉、痢疾單獨(dú)論治的格局，為泄瀉的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)開(kāi)辟了廣闊的空間。

2 兩宋醫(yī)家對(duì)泄瀉病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 《太平圣惠方》腸虛感寒致泄 《太平圣惠方》認(rèn)為“腸胃虛弱受于氣，或飲食生冷傷于脾胃，水谷不消，大腸虛寒，故成水瀉也”(《太平圣惠方·治水瀉諸方》)，“夫小兒春傷于風(fēng)冷，夏則為洞泄”，“小兒有解脫，而風(fēng)冷入于腸胃，則泄痢”(《太平圣惠方·治小兒洞泄下痢諸方》)，表明感受外邪，內(nèi)傷飲食是泄瀉的主要病因，風(fēng)冷之邪是主要的致病邪氣，而腸胃虛弱是導(dǎo)致泄瀉的內(nèi)在因素。泄瀉總由上述病因引起脾胃損傷，水谷不消，大腸虛寒所致。

2.2 《圣濟(jì)總錄》六淫致泄 《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為泄瀉有水瀉、濡瀉、飧泄、洞泄、鶩溏的不同，故病因亦有相應(yīng)的不同，水瀉與冷熱不調(diào)有關(guān)，脾胃虛弱是水瀉的內(nèi)在因素，上述病因?qū)е滤炔环郑瑵耧嬃魷?，水走腸間，緊固不能，如注水之狀而成。濡瀉由寒濕困脾，胃失腐熟，清濁不分，水走腸間，隨氣而下所成，寒濕是導(dǎo)致濡瀉的重要致病因素。飧泄是由脾胃之氣清濁交錯(cuò)，風(fēng)邪干胃所致，所謂“清氣在下，則生飧泄”“久風(fēng)為飧泄”，風(fēng)邪侵襲是飧泄發(fā)生的主要因素；鶩溏是由脾胃氣虛，為風(fēng)冷所乘，陰盛藏寒，糟粕不化所致，所謂“脾氣衰則溏”，脾胃虛弱是鶩溏發(fā)生的主導(dǎo)因素，風(fēng)冷之邪是本病的主要致病邪氣。洞泄的發(fā)生與風(fēng)寒熱邪致病均有關(guān)系，發(fā)病以長(zhǎng)夏為主，如《內(nèi)經(jīng)》所云：“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”，“春傷于風(fēng)，邪氣留連，至夏發(fā)為飧泄，至長(zhǎng)夏發(fā)為洞泄”。《圣濟(jì)總錄》與《太平圣惠方》對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí)相比，《圣濟(jì)總錄》對(duì)泄瀉的分類(lèi)更為具體而詳實(shí)，更強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕熱等六淫外邪在上訴各類(lèi)泄瀉發(fā)生發(fā)展中的作用。

2.3 《三因方》三因致泄 《三因方》將三因理論應(yīng)用于泄瀉病因的探討，將泄瀉復(fù)雜的病因概括為外因六淫，內(nèi)因七情，不內(nèi)外因三個(gè)方面之中，具體全面而符合臨床實(shí)踐，其中風(fēng)寒濕熱是導(dǎo)致泄瀉的主要致病邪氣，“寒甚為泄，春傷風(fēng)，夏飧泄”“熱濕之氣，久客腸胃，滑而利下”，其將風(fēng)寒濕熱之邪所致泄瀉歸于外所因；不僅外邪可致泄瀉，情志不遂亦可引起泄瀉，如“喜則散，怒則激，憂(yōu)則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄”，并將其歸為內(nèi)因；而由飲食生冷、勞逸所傷所致的泄瀉歸為不內(nèi)外因。“三因致泄”思想對(duì)南宋各家影響較為深遠(yuǎn)，嚴(yán)用和《濟(jì)生方》[5]對(duì)泄瀉病因的認(rèn)識(shí)就與《三因方》基本一致，認(rèn)為風(fēng)寒暑濕侵襲，飲食不節(jié)，情志不遂是導(dǎo)致泄瀉的主要病因。

2.4 《仁齋直指方》[6]臟腑功能失調(diào)致泄 《仁齋直指方》在《泄瀉方論》中提出了導(dǎo)致泄瀉的7個(gè)病因病機(jī)，分別為脾虛夾邪，清濁不分；失治誤治，冷熱相博；食積內(nèi)停，胃不能消；脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生；腎陽(yáng)虛衰，溫煦失施；肝木乘土，脾失建運(yùn)；肝經(jīng)受寒，厥而泄利。上述7個(gè)方面與“三因致泄”相比雖然也提及了外感風(fēng)寒暑濕邪氣、飲食不節(jié)、情志因素在泄瀉發(fā)病中的作用，但更強(qiáng)調(diào)了臟腑功能失調(diào)在泄瀉中的作用，可以說(shuō)是對(duì)“三因致泄”思想的進(jìn)一步發(fā)展。尤其體現(xiàn)在腎泄的認(rèn)識(shí)上，楊氏尖銳的指出：“人皆以泄為脾恙，而不知腎病有泄焉”，對(duì)世俗之不足敢于進(jìn)行批評(píng)指正，體現(xiàn)了其不拘泥于前人的探索精神和對(duì)待學(xué)問(wèn)的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。

3 兩宋醫(yī)家對(duì)泄瀉治療的認(rèn)識(shí)

3.1 《圣濟(jì)總錄》提“四原則”止瀉，用藥以溫里為主 《圣濟(jì)總錄》對(duì)泄瀉的治則有高度的概括，即“調(diào)補(bǔ)、攻化、收斂、滲泄”四原則。對(duì)《水瀉》《濡瀉》《飧瀉》《洞泄寒中》《鶩溏》五篇所用方劑的藥物組成進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表明，溫里藥、固澀藥、滲泄藥、補(bǔ)益藥是《圣濟(jì)總錄》治療泄瀉常用的幾類(lèi)藥物，其中溫里藥是應(yīng)用頻率最高的一類(lèi)。溫里藥中用藥頻率較高的藥物有干姜、附子、吳茱萸、高良姜、桂，固澀藥中用藥頻率較高的藥物有肉豆蔻、訶黎勒、龍骨、赤石脂，滲泄藥包括醒脾化濕藥、清熱燥濕藥、淡滲利濕藥3類(lèi)，用藥頻率較高的滲泄藥有黃連、厚樸，補(bǔ)益藥主要包括補(bǔ)脾益氣藥和補(bǔ)血養(yǎng)血藥兩類(lèi)，應(yīng)用頻率較高藥物有白術(shù)、當(dāng)歸。

3.2 《小兒藥證直訣》[7]“護(hù)胃”止瀉 錢(qián)乙治療泄瀉因應(yīng)小兒“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”的特點(diǎn)，處處注意胃氣的固護(hù)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(1)辨證治病,講究脾胃為本。錢(qián)乙診治小兒泄瀉,往往采用先調(diào)治其脾胃,使中氣恢復(fù)，再治其本病，或先攻下后補(bǔ)脾健胃等,重視脾胃作為后天之本在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。如錢(qián)乙治療傷風(fēng)自利，認(rèn)為小兒脾臟虛怯，故先補(bǔ)脾后發(fā)散。而對(duì)傷食，不思乳食，大便乳食不消或白色，下后不忘和胃，如對(duì)馮承務(wù)子，傷食，吐利不食，壯熱，錢(qián)乙結(jié)合其“本怯而虛”的特點(diǎn)，認(rèn)為“不可下”，“下之虛入肺則嗽，入心則驚，入脾則瀉，入腎則益虛”，此時(shí)應(yīng)予“消積丸磨之，為微有食也”，對(duì)宿食在內(nèi)者，可下，但下后需不忘補(bǔ)脾。

(2)方藥配伍，契合“易虛易實(shí)”。錢(qián)乙小兒泄瀉的治療以柔潤(rùn)輕靈為特點(diǎn)，注意顧護(hù)胃氣，用藥側(cè)重脾胃調(diào)和，切忌峻補(bǔ)峻瀉。《小兒藥證直訣》多處應(yīng)用益黃散治療泄瀉，該方雖以補(bǔ)脾著稱(chēng)，但全方未選參、芪、術(shù)等益氣峻補(bǔ)之品，而以陳皮、青皮理氣運(yùn)脾為主，中焦氣機(jī)條暢，運(yùn)化功能正常，自能克化水谷乳食，化生氣血，巧妙的契合了小兒脾胃虛弱，易為虛實(shí)的特點(diǎn)。

(3)講究服法，重視固護(hù)胃氣。錢(qián)乙用白餅子丸下之，治療食積所致泄瀉，但要求當(dāng)“量小兒虛實(shí)用藥”；其用“豆蔻香連丸”治泄瀉，不拘寒熱赤白，陰陽(yáng)不調(diào)，腹痛腸鳴切痛，但在服藥方法上，其強(qiáng)調(diào)“每服米飲湯下”；用如圣丸治療冷熱疳瀉，在服藥上要求“每服人參湯下”。表明錢(qián)乙重視服藥方法在顧護(hù)脾胃中的作用。

3.3 南宋醫(yī)家倡“審因”治瀉 《三因方》根據(jù)病因?qū)⑿篂a分為虛寒泄瀉、實(shí)熱泄瀉、冷熱泄瀉，并分別進(jìn)行治療。對(duì)虛寒泄瀉采用溫中健脾的治療方法，如桂香丸、香樸丸、健脾丸、豆蔻分氣丸、羊肉扶羸丸、川椒丸，由于中焦虛寒是本病的關(guān)鍵，故本類(lèi)方劑常以附子、桂香、干姜、丁香、肉豆蔻等溫里藥為主，配以白術(shù)、木香、厚樸、陳皮、青皮等健脾理氣之品；對(duì)實(shí)熱泄瀉，內(nèi)有積滯而外見(jiàn)瀉利特點(diǎn)，采用通因通用的治法，方用小承氣湯。對(duì)冷熱泄瀉者，由于病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，通常采用寒熱同治的方法，如博濟(jì)香姜散生姜、黃連合用，戊己丸黃連、吳茱萸合用。

《濟(jì)生方》根據(jù)寒、風(fēng)、熱、濕等致泄邪氣的不同，采用寒則溫之，風(fēng)則散之，熱則清之，濕則分利之的分因論治方法。對(duì)飲食不節(jié)，宿食停滯致瀉者，首消積滯，后以斷下。對(duì)情志不遂所致泄瀉者，當(dāng)兼予理氣。治療上予人參、白術(shù)、砂仁健脾助運(yùn)；干姜、附子、肉桂、肉豆蔻溫脾散寒，溫腎助陽(yáng)；茯苓、澤瀉、豬苓、車(chē)前子淡滲利濕；木香、青皮、陳皮行氣化滯；黃連清熱利濕以及禹余糧，赤石脂、龍骨、訶子溫澀止瀉等藥物為主。

宋代辨證求因，審因論治思想的具體應(yīng)用，開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)病因辨證的肇始，豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵。[8]

兩宋醫(yī)家傳承了兩宋以前豐富的治瀉經(jīng)驗(yàn)，又進(jìn)行了深入的探索。泄瀉病名的確立，使得泄瀉與痢疾混治的現(xiàn)象得以改善，為后世泄瀉的進(jìn)一步診治開(kāi)辟了空間；縝密的病因病機(jī)論述，為泄瀉臨床認(rèn)識(shí)和辨證治療提供了理論支撐；新的辨證思想的應(yīng)用，治則治法的確立，以及大量治瀉方劑的收集驗(yàn)證和規(guī)范，為后世醫(yī)家治療泄瀉積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)。

[1]韓毅.宋代醫(yī)學(xué)詔令及其對(duì)宋代醫(yī)學(xué)的影響[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2008(1):4-7.

[2]王懷隱等.太平圣惠方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1958.

[3]趙佶.圣濟(jì)總錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1962.

[4]陳言.三因極一病證方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[5]王道瑞，申好真.嚴(yán)用和醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006.

[6]楊士瀛.仁齋直指方[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006.

[7]錢(qián)乙.小兒藥證直訣[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[8]陳永燦.陳言審因用方治療健忘的學(xué)術(shù)特點(diǎn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2008,43(8)：474-477.