Fluency覆膜支架在TIPS中的應用現狀

鮑應軍，顧俊鵬，任偉新

·綜述General review·

Fluency覆膜支架在TIPS中的應用現狀

鮑應軍，顧俊鵬，任偉新

Fluency覆膜支架目前已廣泛用于治療門脈高壓癥中，其較裸支架的優勢已得到廣泛的認可，文章就Fluency覆膜支架在TIPS中的優勢及其與同類支架存在問題作一綜述，對覆膜支架有更進一步的認識，相信覆膜支架將會有更美好的發展。

覆膜支架；門脈高壓癥；TIPS

肝硬化門脈高壓癥（PHT）是指因病毒性肝炎或布-加綜合征等各種原因造成門靜脈壓力增加（＞15 mmHg），門靜脈系統血流受阻而導致側支循環形成的一組臨床綜合征。肝硬化門脈高壓癥可導致食管-胃底靜脈破裂出血、難治性腹水、肝性腦病、肝腎綜合癥等多種并發癥。經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術（TIPS）具有創傷小、并發癥少、安全等特點，是治療PHT尤其是對伴有食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血患者的有效方法，臨床療效也得到了肯定［1］。TIPS目前已被廣泛認為治療PHT的重要方法之一。覆膜支架因其較裸支架有較高的中遠期分流道暢通率而被廣泛應用。隨著覆膜支架在TIPS中的應用，PHT的臨床有效率有了進一步的提高。

1 PHT的TIPS治療

1.1 TIPS治療PHT的優勢

TIPS術有效地將門靜脈血液分流至下腔靜脈，明顯降低了門靜脈的壓力，且可重復操作，對于TIPS術后再次出現PHT的患者，仍有再次手術解決的辦法。TIPS尤其適用于肝硬化較嚴重的、肝功能較差屬外科禁忌且內科治療效果差的患者。一般認為，TIPS不作為PHT一線治療方法。但近年來隨著全段聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架在TIPS中的應用，TIPS的臨床應用價值也越來越受到關注［2］。

1.2 覆膜支架在TIPS中的臨床應用。

國內外的臨床研究證實：自TIPS開展以來，裸支架成為重要分流工具，但卻有較高的再狹窄率。Angeloni等［3］通過研究表明裸支架和覆膜支架行TIPS術后1年內分流道的通暢率分別為57.5%和76.3%。其再狹窄的機制較復雜，但主要是假性內膜的增生、膽汁向支架內的滲入，膽汁漏出可引起較輕的炎癥反應，促進假性內膜過度增生，最終導致TIPS支架的中遠期狹窄［4-6］。覆膜支架可以阻斷膽汁漏入分流道，可延長分流道的開通率，為覆膜支架的廣泛應用及改良提供了理論基礎［7］。

2 Fluency覆膜支架在TIPS中的表現特征

2.1 Fluency覆膜支架有較高的分流道開通率

首先，從支架結構來看，Fluency覆膜支架為PTFE覆膜支架，兩端為長2 mm的支架裸區，聚四氟乙烯摩擦系數極低，具有不粘性的力學性能，且其具有生理惰性，置入人體后無不良反應。經多年臨床觀察，PTFE具有組織相容性好，排異反應發生率低，無致癌作用及免疫變態反應等特點。這些特點都使其成為首選覆膜材料的重要依據［8］。目前國內外研究認為覆膜支架較裸支架有較高的分流道開通率，主要是因為覆膜支架大大減少了內膜的增生。另外，覆膜支架可減少膽汁向分流道內的滲入，降低了膽汁對內膜增生的刺激作用。Bari等［9］報道，應用覆膜支架后1年的支架開通率達80%～84%，PTFE覆膜支架可顯著提高分流道的長期開通率。

2.2 Fluency覆膜支架在TIPS術后對血流動力學的影響

在TIPS術中，Fluency覆膜支架的置入難度較大，支架的長度及位置出現偏差，會影響門靜脈及下腔靜脈的血流。由于PTFE覆膜支架兩端全為聚四氟乙烯覆膜，門靜脈端的定位尤其重要［10］，如支架置入過長或過短，會嚴重影響門靜脈入肝血流，勢必影響肝臟對血氨的解毒能力，正常的肝臟組織供血也受到影響，會加重肝硬化門靜脈高壓患者肝功能的損害，增加TIPS術后肝性腦病的發生率［11-12］。在TIPS術中，覆膜支架的最理想釋放位置應是門靜脈左右支分叉處。一項關于肝動脈血流在覆膜支架組術后的隨訪數據顯示：肝動脈血流速度高于裸支架組，這也可能是覆膜支架較裸支架的優勢所在［13］。

2.3 Fluency覆膜支架TIPS術后再狹窄特點

在肝內分流道的選擇中，PTFE覆膜支架不適宜于釋放在曲度較大的分流道上，由于PTFE覆膜支架橫向張力較裸支架大，在曲度較大的分流道上，如支架長度選擇不當，極易形成肝靜脈端或門靜脈端的“蓋帽”現象［14］。因此，覆膜支架術后的再狹窄中，支架兩端的再狹窄較常見，尤以肝靜脈端多見，這可能與支架釋放時門靜脈端優先釋放的順序有關。

2.4 Fluency覆膜支架對TIPS手術操作的影響

在TIPS操作中，腹腔出血是最嚴重的并發癥，由于門靜脈血流量大，且患者門脈壓力較高，因此出血量也很大。有文獻報道，初學者操作TIPS發生腹腔出血率為20%～30%，熟練掌握TIPS操作者發生率也有1%～2%［15］。而出血原因多為操作中誤穿肝外門靜脈所致［16］，在這種情況下，立刻置入覆膜支架就成為唯一可選的搶救方法，與常規TIPS操作不同的是，此時可先置入支架，再對支架進行球囊擴張，最終使支架緊貼門靜脈壁。在建立分流道的同時也將門靜脈的“破口”堵住。在一項關于改良式TIPS治療門布-加綜合征的研究中，7例患者有2例在術中出現部分造影劑外溢，給予補液等對癥治療及使用覆膜支架后造影劑無對比劑外溢，覆膜支架大大減少了因腹腔出血帶來的危險性［17］。

2.5 Fluency覆膜支架對肝移植的影響

Fluency覆膜支架在肝臟移植前的TIPS術中起了非常重要的作用，由于支架外面PTFE覆膜的包裹，肝實質并未長入支架內，在肝臟移植的過程中容易取出，沒有增加肝移植手術的難度。

3 覆膜支架的選擇

支架內徑的選擇要根據門脈壓力的降低程度、消化道出血的防治效果，盡量選用對肝臟血液灌注量影響小的規格［18］。新型膨體聚四氟乙烯覆膜支架Viatorr支架［19-21］，具有自膨功能，更好地與血管吻合，其一端為長2 cm的支架裸露部分，其余則為全段PTFE覆膜。Viattor支架的1年初次通暢率達80%～84%，經介入處理的再次通暢率可達98.1%～100%［22］。在支架釋放過程中，裸支架一端位于門靜脈內，覆膜部分位于肝靜脈內，由于門靜脈端為裸支架部分，對門靜脈入肝血流影響較Fluency支架較小，肝功能的損害較小，但其內徑則比較固定，不能任意擴張或減小其內徑［23］。另外有一種可以自擴至6～7 mm并可以再用球囊擴張至8～10 mm的支架，但其還未上市［24］。由于目前Viatorr覆膜支架在我國尚無市售，目前，Fluency覆膜支架是現階段國內常用的覆膜支架。

綜上所述，Fluency覆膜支架在中遠期開通率較裸支架有較大提高，但與Viatorr支架相比，仍存在影響入肝血流等不足。因其不能再經球囊擴張內徑不能按需要增大，在應用上仍受到限制。國內曾成功采用Fluency覆膜支架與裸支架聯合應用于TIPS術中，模仿類似于Viatorr支架的結構，利用裸支架延長覆膜支架遠端，減少對門靜脈血流的影響，但此術式對患者術后分流道的開通率是否較單純覆膜支架高仍需進一步的研究。覆膜支架的結構及材質仍需要進一步的研究發展，為PHT患者提供更好的生活質量。

［1］秦建平，蔣明德，曾維政，等.經頸內靜脈肝內門體分流術治療肝硬化門脈高壓癥56例［J］.世界華人消化雜志，2006，14：1420-1424.

［2］吳性江，李寧，黎介壽.覆膜支架對TIPS治療門靜脈高壓癥臨床價值的影響［J］.外科理論與實踐，2009，14：10-13.

［3］Angeloni S，Merli M，Salvatori FM，et al.Polytetrafluoroethylene-covered stent grafts for TIPS procedure：1-year patency and clinical results［J］.Am JGastroenterol，2004，99：280-285.

［4］滕皋軍，徐克.TIPS再狹窄的研究現狀和進展［J］.介入放射學雜志，2005，14：87-91.

［5］盧勤，滕皋軍.經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術中膽汁漏出對內皮細胞生長及功能的影響［J］.中華放射學雜志，2002，36：698-701.

［6］Teng GJ，Lu Q.Bile leakage during transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation：in vitro effect of bile on growth and function of human umbilical vein endothelium［J］.Radiology，2005，235：867-871.

［7］Tripathi D，Redhead D.Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt：technical factors and new developments［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18：1127-1133.

［8］Lee SW，Lee TY，Chang CS.Independent factors associated with recurrent bleeding in cirrhotic patients with esophageal variceal hemorrhage［J］.Dig Dis Sci，2009，54：1128-1134.

［9］Bari K，Garcia-Tsao G.Treatment of portal hypertension［J］.World JGastroenterol，2012，18：1166-1175.

［10］趙建波，李彥豪，陳勇，等.經頸靜脈門腔分流術：采用Fluency覆膜支架和技術改進［J］.中國介入放射學，2008，2：65-67.

［11］原姍姍，韓國宏，樊代明.TIPS治療門靜脈高壓并發癥預后評價的現狀［J］.介入放射學雜志，2011，20：245-248.

［12］趙劍波，李彥豪，陳勇，等.經頸靜脈門腔分流術中Fluency覆膜支架應用的臨床觀察［J］.中華放射學雜志，2009，43：418-421.

［13］黃勇慧，陳偉，李家平，等.經頸靜脈肝內門腔分流術后肝血流變化的綜合影像評價［J］.中華放射學雜志，2007，41： 1374-1378.

［14］朱清亮，閻東，袁曙光，等.80例e-PTFE覆膜支架在Tipss術后發生狹窄的隨訪［J］.當代醫學，2011，17：23-25.

［15］范欣鑫，吳性江，黃騫，等.彩色多普勒超聲探討裸支架與膨體一聚四氟乙烯覆膜支架對TIPS血流動力學和療效的影響［J］.中國超聲醫學雜志，2010，26：804-808.

［16］Silva RF，Arroyo P Jr，Duca WJ，et al.Complications follow transjug-ular intrahepatic portosystemic shunt：a retrospective analysis［J］.Transplant Proc，2004，36：926-928.

［17］丁鵬緒，張文廣，韓新巍，等.改良式TIPS治療肝靜脈廣泛阻塞型布-加綜合征的近期療效［J］.介入放射學雜志，2011，20：138-141.

［18］Vignali C，Bargellini I，Grosso M，et al.TIPS with expanded polytetrafluoroethylene-covered stent：results of an Italian multicenter study［J］.Am JRoentgenol，2005，185：472-480.

［19］Charon JP，Alaeddin FH，Pimpalwar SA，et al.Results of a retrospective multicenter trial of the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation［J］.J Vasc Interv Radiol，2004，15：1219-1230.

［20］Hausegger KA，Karnel F，Georgieva B，et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft［J］.JVasc Interv Radiol，2004，15：239-248.

［21］Jung HS，Kalva SP，Greenfield AJ，et al.TIPS：comparison of shunt patency and clinical outcomes between bare stents and expanded polytetrafluoroethylene stent-grafts［J］.JVasc Interv Radiol，2009，20：180-185.

［22］Bureau C，Pagan JC，Layrargues GP，et al.Patency of stents covered with polytetrafluoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunts：long-term results of a randomized multicentre study［J］.Liver Int，2007，27：742-747.

［23］曹廣劭，王曉白.覆膜支架防治TIPS分流道再狹窄的研究進展［J］.介入放射學雜志，2008，17：670-674.

［24］Rossi P，Salvatori FM，Fanelli F，et al.Polytetrafluoroethylenecovered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation：3-year experience［J］.Radiology，2004，231：820-830.

The app lication of the Fluency covered stents in current clinical p ractice of TIPS

BAO Ying-jun，GU

Jun-peng，REN Wei-xin.Department of Interventional Radiology，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urmqi830053，China

RENWei-xin，E-mail：rwx1030@163.com

The Fluency covered stents have been increasingly used for the treatment of portal hypertension.It has been widely recognized that the Fluency covered stent is superior to the bare stent in some respects.This article aims to make a comprehensive review concerning the superiority and the shortcom ings of the Fluency covered stents in order tomake a further understanding about the covered stents.It is believed that the covered stents will becomemore perfect in future.（J Intervent Radiol，2014，23：357-359）

covered stent；portal hypertension；TIPS

R543.5

A

1008-794X（2014）-04-0357-03

2013-08-11）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.022

830054烏魯木齊新疆醫科大學第一附屬醫院介入放射科

任偉新E-mail：rwx1031@163.com