房定亞辨病治療復發性多軟骨炎伴氣道狹窄2例

潘崢

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

指導：房定亞

房定亞辨病治療復發性多軟骨炎伴氣道狹窄2例

潘崢

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

指導：房定亞

復發性多軟骨炎 氣道狹窄 中醫藥療法 病案 名醫經驗

復發性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一種少見的原因不明的多系統疾病，主要表現為耳、鼻、咽喉、眼球和全身軟骨反復發作性炎性破壞。部分患者因累及喉氣管軟骨，造成氣道塌陷，疤痕狹窄，引起嚴重呼吸困難和難以控制的肺部感染，常因呼吸衰竭死亡。西醫治療除激素、免疫抑制劑控制病情外，氣管切開、擴張成型支架的置入為有效緩解癥狀的方法。房定亞主任醫師為全國第二批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，1993年由國務院授予“有突出貢獻的醫學專家”稱號。現總結房師治療復發性多軟骨炎伴氣道狹窄2例，供同道臨證參考。

1 病歷摘要

1.1 張某某，女，52歲。2012年9月21日初診。

患者反復咳喘、喉中痰鳴3年未愈。起病之初無明顯誘因突發外耳輪疼痛、腫脹發紅，后漸出現慢性咳嗽、咯痰，鼻梁漸塌陷，聲音嘶啞，活動后胸悶、氣短，呼吸困難。血常規、抗核抗體、ENA多肽抗體均陰性。電子喉鏡及CT檢查示氣管上端下喉區管腔狹窄，軟組織增厚。外院診斷為復發性多軟骨炎?；颊唛g斷服用激素，拒絕行氣管切開或支架置入等手術治療，轉求中醫治療?？滔拢盒误w消瘦，聲音嘶啞，面色晦滯，咳喘頻作，呼吸聲如風箱，吸氣困難，喘息抬肩，唇舌紫暗，活動加重，喉中痰鳴，咳吐黃白相間黏痰，偶有血絲，舌暗紅、苔黃，脈滑數。中醫診斷：斷耳瘡、喘證（熱毒蘊結）。治則為清熱通絡、宣肺化痰。予四神煎加減，處方：

生黃芪30g，石斛30g，銀花30g，遠志10g，川牛膝15g，魚腥草15g，黃芩10g，石韋20g，辛夷8g，炙麻黃6g，膽南星10g，桑白皮15g。30劑。

2012年10月21日二診：痰熱減少，經常鼻塞，活動后喘憋，咳嗽有黃黏痰，苔根白膩，脈弦滑。辨證屬痰熱蘊肺。治療以宣肺平喘、清肺化痰。予瀉白散、麻杏石甘湯加減，處方：

桑白皮15g，地骨皮15g，黃芩12g，生甘草10g，石韋20g，青黛4g，浙貝母10g，葛根30g，麻黃5g，杏仁10g，生石膏40g，夏枯草15g，蛇皮6g。14劑。

2012年11月3日三診：服藥初期痰喘明顯緩解，近期外感后咳喘加重，吸氣困難，氣急感，有白痰，耳廓脹痛，口角糜爛，舌紅、苔白，脈數。辨證屬熱毒蘊結，肺氣失宣。治以清熱解毒、宣肺平喘。予四神煎、四妙勇安湯、黛蛤散加減，處方：

生黃芪30g，銀花30g，當歸20g，生甘草10g，玄參20g，石斛30g，遠志10g，石韋20g，川牛膝15g，蟬衣10g，蘆根30g，瓜子仁15g，膽南星10g，青黛4g，海蛤殼10g。7劑。

2012年11月11日四診：耳廓脹痛、咳喘、吸氣困難減輕，咳嗽，有清痰。后患者每半個月就診1次，咳喘、咳痰、吸氣困難等癥狀時有發作，但程度較前減輕。后續治療均在上方基礎上，根據出現的兼挾癥狀，加減調理?？却?、吸氣困難癥狀明顯改善，耳廓脹痛未發作，體重增加10余斤，目前患者病情穩定。

1.2 霍某某，女，55歲。2011年10月16日初診

患者2年前耳廓增厚、發紅、腫脹、觸痛，伴鼻梁塌陷，聲音嘶啞，咳嗽，咳白色泡沫痰，活動后氣促，常于夜間憋醒，伴出汗、紫紺、呼吸困難。電子喉鏡及CT檢查示氣管上端下喉區可見管壁周圍組織增厚，管腔稍窄。肺功能示中度限制性通氣功能障礙，彌散功能正常。外院診為“復發性多軟骨炎”，予糖皮質激素、環孢素A等免疫抑制劑，行氣管狹窄切除+成形術，術中置入支架擴張。術后仍有不適故前來就診?？滔拢盒赝?，咳嗽，咳痰色黃，潮熱，汗出，舌紅、苔黃膩，脈滑數。中醫診斷：斷耳瘡（熱毒蘊結）。治則為清熱通絡、宣肺化痰。予四神煎加減，處方：

生黃芪30g，石斛30g，銀花30g，遠志9g，川牛膝15g，紫河車10g，百合30g，天竺黃10g，石韋20g，黃芩10g，魚腥草10g，當歸20g，玄參20g，生甘草10g，膽南星10g。30劑。

2012年1月29日二診：咳嗽、咳痰好轉，但痰中有鐵銹色，食欲差，消瘦，眠差，汗多，心慌，冷熱不定，舌紅、苔少，脈沉細。辨證屬腎陰陽不足、虛火上炎。治以溫腎陽，補腎精，瀉腎火，調沖任。予二仙湯、四妙勇安湯加減，處方：

仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，黃柏10g，知母10g，當歸20g，銀花30g，玄參20g，石葦20g，生甘草10g，三七粉2g，熟大黃6g，枳殼10g，百合30g，清半夏10g。7劑。

2012年2月5日三診：眠差，汗多，心慌較前明顯緩解，近日外感咳嗽痰多，呼吸憋氣無力，舌淡紅、苔薄黃，脈沉細。辨證屬毒熱蘊肺。治以宣肺化痰，清熱解毒。予黛蛤散、四妙勇安湯加減，處方：

青黛4g，海蛤殼10g，銀花30g，玄參30g，當歸10g，黃芩10g，石韋20g，魚腥草20g，蘆根20g，冬瓜子15g，桃仁10g，車前子30g，膽南星10g，炙甘草10g。30劑。

2012年3月11日四診：服藥后咳嗽、咳痰明顯緩解，間斷自覺頭暈，睡眠欠佳，血壓不穩，手足抽筋，消瘦，汗多，咳痰。舌紅、苔薄黃，脈弦滑。辨證屬腎陰陽不調、熱毒蘊肺。治療以調補腎之陰陽，清熱解毒化痰。處方：

（1）仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，黃柏10g，知母10g，當歸10g，青黛4g，海蛤殼10g，膽南星10g，魚腥草20g，車前子30g，黃芩10g。

（2）生黃芪30g，石斛30g，銀花30g，遠志10g，川牛膝15g，百合30g，石韋20g，百部10g。

上2方交替使用。

患者癥狀緩解。此后治療則以調理陰陽、清熱解毒、通絡化痰為法，以二仙湯、四神煎、四妙勇安湯、黛蛤散等方劑化裁，共服藥100余劑，患者病情平穩。

2 討論

由于RP以耳部癥狀為主要臨床表現，可歸屬于中醫“斷耳瘡”范疇。房師分析其病位在肝（膽）、脾（胃）、心經，病機為先天稟賦不足，加之后天調護不足，臟腑功能失調，內生之熱毒、痰濕，腐而生熱，循肝膽經上行于耳。本病發作時耳廓紅腫熱痛，嚴重者滲液、潰膿、壞死，符合熱毒的發病特點。房師一貫運用中醫理論來認識西醫的病因病機。RP被公認為是針對軟骨蛋白的異常細胞免疫反應，患者體內存在異常的細胞因子、炎癥介質，房師認為此細胞因子、炎癥介質均屬于中醫“內毒”范疇，因此“熱毒傷絡”是本病的病機關鍵，故以清熱解毒為治療大法。他喜用四妙勇安湯、四神煎加減治療。方中以金銀花清熱解毒、祛風通絡；當歸活血養血；玄參清熱滋陰；黃芪、石斛、川牛膝益氣養陰，補其本之虛；遠志可搜剔絡脈、骨骱之痰濁。兩方雖配伍簡單，但清熱、滋陰、解毒、活血、化痰，用藥雖少而多面顧及，可謂思慮周全。

四神煎原是中醫治療鶴膝風的專方，現代用于類風濕性關節炎、心肌炎、支氣管哮喘、糖尿病周圍神經病變均有很好的療效。現代醫學認為四神煎對多種原因引起的免疫性疾病有較好的治療作用，其機制是能使病變組織炎性滲出減少，吸收增加，抑制致炎物質如TNF-α、IL-6的釋放等[1]。四妙勇安湯原是治療血栓閉塞性脈管炎的專方，現代用于類風濕性關節炎、心肌梗死、亞急性甲狀腺炎、糖尿病足、蕁麻疹性血管炎、心力衰竭、腦卒中等多種疾病。李氏等[2]研究證明四妙勇安湯能降低血栓閉塞性脈管炎模型大鼠的TNF-α、IL-6和CRP等炎癥因子含量。張氏等[3]研究證明四妙勇安湯能降低動脈粥樣硬化模型家兔的白細胞介素-1、腫瘤壞死因子α、單核細胞趨化因子的含量，從而抑制炎癥反應?？梢娚鲜鰞煞骄哂幸种贫喾N致炎因子的作用，在多種自身免疫病中發揮了作用，可以認為是中醫的免疫抑制劑。

房師的臨證思路是先辨病，結合專病特點，選用專方，再根據個體差異辨證治療。治療上述2例患者均先辨病為RP，根據RP熱毒傷絡的特點，選用既有解毒通絡，又有免疫抑制作用的四神煎、四妙勇安湯調節免疫，治療疾病的根本，然后在專方基礎上根據個體情況辨證治療。

案1患者的特點為氣道狹窄嚴重，表現為喉中痰鳴、喘促、吸氣困難。房師認為是病久內舍于肺，肺氣不宣，痰濁阻肺則見咳喘、吸氣困難。針對本患痰濁阻肺明顯的特點，在治療主病的基礎上加用麻杏石甘湯、黛蛤散、瀉白散。麻黃開達肺氣，重用石膏急清肺熱以存陰，杏仁宣降肺氣，共奏清肺化痰平喘之功。青黛清肺、肝之熱，涼血解毒，蛤殼清瀉肺熱、化稠痰，2藥合用為成方黛蛤散，是治痰熱咳嗽的名方。桑白皮清瀉肺熱，平喘止咳，地骨皮降肺中伏火?，F代藥理研究表明，麻杏石甘湯有調節免疫、解熱、平喘、鎮咳等作用；黛蛤散對炭疽桿菌、志賀氏痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌等均有抑制作用。案2患者置入支架后呼吸困難有所減輕，但仍有咳嗽、咳痰以及心煩、潮熱、汗出、失眠、手腳抽筋、麻木等更年期癥狀。房師認為該患腎陰陽倶損，沖任二脈經氣虧虛，氣血運行不暢或經脈失養，故出現手腳抽筋、麻木等癥狀；腎精不足、虛火上炎、心神失養則失眠、汗出。房師選調理陰陽的二仙湯治療，專事調補沖任，燮理陰陽，以平為期。同時二仙湯可通過調節丘腦—垂體—性腺軸的功能，促進自身性腺分泌性激素增加，改善更年期癥狀，而無性激素的副作用。

[1]考希良，李嘉慶，李賽，等.四神煎對佐劑性關節炎大鼠細胞因子的影響.中華中醫藥學刊，2008，26（4）：777

[2]李娜，曲曉波，藺爽，等.四妙勇安湯對大鼠血栓閉塞性脈管炎的抗炎作用及其機制.吉林大學學報（醫學版），2003，39（2）：264

[3]張軍平，許穎智，李明，等.四妙勇安湯對動脈粥樣硬化模型兔氧化應激及炎癥反應的影響.中醫雜志，2010，51（1）：72

編輯：韋杭吳寧

R681.305

A

1672-397X（2014）02-0056-03

潘崢（1969-），女，本科學歷，副主任醫師，從事風濕病的中西醫治療研究。gaozhenpeng@vip.sina.com

2013-10-29