中醫藥治療慢性咳嗽的若干問題探討

苗青 朱娟娟 叢曉東 王書臣 張瓊

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

中醫藥治療慢性咳嗽的若干問題探討

苗青 朱娟娟 叢曉東 王書臣 張瓊

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

慢性咳嗽是臨床常見的疾病，目前中醫藥治療有一定優勢，但仍然有一些問題亟待解決，如外感內傷的分類方法不適用于慢性咳嗽，“微寒微咳”病因病機的內涵，辛溫方藥在慢性咳嗽治療中的重新定位，濕熱咳嗽不應被忽視等方面，對以上問題進行初步探討，有助提高臨床療效。

慢性咳嗽 中醫病機 中醫藥療法

我國的慢性咳嗽病因調查顯示，咳嗽變異性哮喘占32.6%，其他依次為上氣道咳嗽綜合征（18.6%）、嗜酸性支氣管炎（17.3%）、過敏性咳嗽（13.2%）、胃食道反流性咳嗽（4.6%）及其他原因所致的咳嗽（13.7%）[1]。因而，慢性咳嗽逐漸成為研究熱點。慢性咳嗽不僅影響身體健康，其不良影響還涉及心理及社會等諸多方面，從而引起生活質量下降。調查顯示，頻繁的咳嗽未得到很好的控制、咳嗽引起的厭煩情緒、咳嗽引起的尷尬、擔心患有諸如肺癌、肺結核等嚴重疾病等心理問題構成了慢性咳嗽患者生活質量下降的重要原因[2]。慢性咳嗽屬于中醫學“久咳”、“久嗽”、“頑固性咳嗽”范疇，由于缺乏有效的西醫治療藥物，中醫藥在慢性咳嗽的治療中扮演了越來越重要的角色，但仍存在著一些重要的問題需要解決。現結合相關文獻就慢性咳嗽治療中的若干問題進行探究，以期有助于臨床療效的提高。

1 外感內傷的分類方法不適用于慢性咳嗽

對于咳嗽的分類方法，明朝張景岳總結為“咳嗽之要，止唯兩證，一曰外感，一曰內傷”，可謂提綱挈領而被廣泛用于中醫教科書的編寫。這一分類方法對于初學者易于掌握，但對于咳嗽，尤其是慢性咳嗽的臨床治療則存在很大的缺陷。洪廣祥教授[3]指出：“從臨床實際來看，外感內傷的證候分類已難以覆蓋咳嗽證候的全部，明顯影響臨床的有效指導。”回顧《內經》的咳嗽分類方法，是按臟腑進行分類，并提出了“五臟六腑皆令人咳”的著名論斷，至今被鐘南山院士等[4]西醫同道所認可而愈發顯得精辟，具體分為肺咳、脾咳等五臟咳與胃咳、膽咳、膀胱咳等六腑咳。其后《諸病源候論》分為十咳，包括風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳，即除了五臟咳外，補充了厥陰咳及其臨床表現，六腑咳只保留了膽咳，又增加了風咳、寒咳及支咳。《外臺秘要方》（許仁則），即按病因病機分為熱嗽、冷嗽、肺氣嗽、飲氣嗽四種。另外在諸多醫書中還有按時間分成新咳（卒咳嗽）、久咳者。以上是歷史上四種主要的咳嗽分類方法。

而近年發表的“咳嗽中醫診療專家共識意見”中也明確提出了咳嗽的病因已不局限于外感與內傷[5]，尤其是亞急性和慢性咳嗽。此類咳嗽涉及的疾病范圍廣，外感、內傷癥狀均不明顯，每遇冷空氣、異味刺激等因素誘發或加重，難以按外感、內傷論治。又因外感和內傷咳嗽之間存在相互關聯，有時難以截然分開，故取消傳統咳嗽分類的內傷、外感咳嗽，而一并論之。可見外感、內傷分類方法的局限性已被廣泛認識。因此，我們認為有必要進行總結整理，在《內經》和《諸病源候論》的基礎上構建新的慢性咳嗽中醫病證分類體系。

2 “微寒微咳”病因病機與溫潤止咳法的再認識

《內經》不僅提出了“五臟六腑皆令人咳”，同時在病因上尤其重視寒邪致病的重要性，強調“形寒飲冷則傷肺”；對于咳嗽的病因病機，《內經·咳論》提出“感于寒則受病，微則為咳”，《諸病源候論》在此基礎上提出：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經久不瘥者也。”但“微寒微咳”病機并沒有引起過多的重視，至清代程鐘齡才又明確提出“微寒微咳，咳嗽之因屬于風寒者，十居其九”。針對“微寒微咳”的慢性咳嗽病機，《諸病源候論·咳嗽短氣候》提出：“夫氣得溫則宣和。”因此，治療咳嗽的藥物不能過熱，也不能過涼，須用溫潤之法，而以紫菀、百部、白前、桔梗等溫而不燥者為最佳藥品。

縱觀《外臺秘要方》中治療“久咳”的35首方劑，其中用藥頻次依次為桂心、干姜、紫菀、杏仁、甘草、款冬花、細辛、蜀椒、麻黃、桑白皮等，而目前多用的黃芩、生石膏等未出現，更有用紫菀、款冬花、百部根及生姜、白蜜等一二味藥治療多年不愈的“積年久咳”的方法，實開溫潤止咳之先河[6]。清代雷少逸《時病論》提出“溫潤辛金”（紫菀、百部、款冬花、陳皮、苦杏仁、松子仁、冰糖）治療干咳。清代程國彭《醫學心悟》創立止嗽散（荊芥、桔梗、陳皮、紫菀、百部、白前、甘草），程氏稱此方主治“諸般咳嗽”，“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧”，故止嗽散可稱為溫潤止咳法的代表方劑，頗受后世推崇。

岳美中針對“氣管炎咳嗽夜甚，喉癢胸悶多痰，日久不愈者”創制的鋤云止咳湯，即是在止嗽散基礎上加味[7]。國醫大師方和謙治療慢性咳嗽的101例醫案中徑用止嗽散者32例次[8]；再檢索治療慢性咳嗽的現代文獻，用止嗽散加減治療慢性咳嗽的報道最為多見。因此，溫潤止咳法是治療慢性咳嗽的有效方法。

3 辛溫方藥在慢性咳嗽治療中的再定位

3.1 金沸草散出自《太平惠民和劑局方》，由旋覆花、麻黃、前胡、荊芥穗、甘草、半夏、赤芍組成。陳修園《醫學從眾錄》治療咳嗽時提出：輕則六安煎，重則金沸草散。著名老中醫江爾遜[9]對此方治療慢性咳嗽更是推崇有加：“亦無論表里寒熱虛實，恒喜用此方化裁。有病者咳嗽纏綿數月，遍用中西藥物乏效，服此湯數帖而痊。余因嘆其佳妙而授他人，以至輾轉傳抄，依樣畫葫蘆，竟亦屢有霍然而愈者。”“若風寒咳嗽，不論久暫，可徑用本方”，“通治諸般咳嗽，尤適用于久咳不已而諸藥罔效者”。并強調其中旋覆花、赤芍與甘草是不可挪移之品。同樣國醫大師朱良春自擬治療慢性咳嗽經驗方旋覆夏麻芍草湯（旋覆花8g，生半夏6～10g，生麻黃1.5g，茯苓6g，生姜3片，生白芍、甘草各3g）[10]，以此方“通治風寒久咳，凡因中西醫誤治之外感風寒久咳不愈者，毋于無論新久虛實或寒熱夾雜，甚至纏綿數月或半年未見化燥化火者，或遍用中西諸藥未效者，投此方效驗如神”，細觀其方藥組成與金沸草散頗為相合。近年來以此方治療感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、頑咳、喉源性咳嗽的報道屢見不鮮。

3.2 射干麻黃湯、小青龍湯與三拗湯射干麻黃湯是治療哮喘喉鳴的主方，同時也是治療咳嗽變異性哮喘的重要方劑。陳照南[11]對射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘進行的Mata分析，符合納入標準的7篇文章中共收入病人470例，應用射干麻黃湯252例，總優勢比（OR）=2.99，95%置信區間（CI）為（1.90～4.71），合并效應檢驗Z=4.71（P＜0.00001），差異有統計學意義。臨床證據表明，射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘有效。同時，該方治療喉源性咳嗽也有很好的療效。

小青龍湯是治療咳嗽變異性哮喘的重要方劑，并對鼻后滴漏綜合征也有很好的療效[12]。

三拗湯僅由麻黃、杏仁、甘草組成，多將其歸入風寒外感咳嗽治療中，但戴思恭《證治要訣》及尤在涇《金匱翼》中俱謂“經年累月，久咳不愈，余無他證者，得三拗湯恒愈。”說明辛溫宣肺治法不僅為外感而設，對于久咳也是重要的方法。現代常以三拗湯治療多種慢性咳嗽[13]，如嗜酸性粒細胞支氣管炎[14]、咳嗽變異性哮喘等[15]。

3.3 半夏瀉心湯與理中湯《內經》將咳嗽的病機總結為“聚于胃，關于肺”，可見脾胃與肺的關系密切，脾胃不和是導致慢性咳嗽的重要原因。《醫學真傳》謂：“手太陰屬肺金，天也；足太陰屬脾土，地也……今脾土內虛，土不勝水，致痰涎上涌，地氣不升，天氣不降，而為咳。”現代研究證明胃食管反流病是引起慢性咳嗽的重要原因，除慢性咳嗽外，常見納差、心下痞、腹脹、反酸、大便不調等。王書臣教授常以半夏瀉心湯治療慢性咳嗽，并將人參改為南沙參，以益氣養陰化痰，并能制約干姜、半夏之溫燥之性[16]。黃進等[17]以該方加旋覆花、紫菀、百部、桔梗、細辛、五味子、杏仁治療慢性咳嗽93例，臨床控制42例，顯效31例，提示半夏瀉心湯為治療慢性咳嗽的有效方劑。

另外理中湯也是健脾溫肺，治療慢性咳嗽的重要方法。林琳[18]總結此類患者的癥狀特點是：（1）頑固性咳嗽，多種抗生素或中藥止咳藥均無效；（2）痰多呈泡沫狀，易咯出；（3）大便澹爛或泄瀉；（4）舌質暗淡，白膩苔，脈沉細弱。辨證應屬脾胃虛寒，痰濁內阻犯肺，故以理中湯加味溫中健脾、燥濕化痰，痰濁祛除，肺氣宣肅自如，則咳嗽自止。楊鳳仙等[19]以理中丸加味治療86例慢性咳嗽（黨參15g，白術10g，干姜10g，炙甘草10g，細辛5g，五味子10g，杏仁10g，前胡10g，紫菀10g，百部10g），取得了很好的療效。我們認為理中湯不僅有溫脾胃、補土生金之意，更有溫肺陽作用。程松等[20]總結肺陽虛證咳嗽的特點：（1）久咳無力，聲低氣怯，喘息氣短，面色白或顏面虛浮。（2）背畏寒，形寒肢冷，對陰冷刺激較敏感，尤在天氣轉冷時咳嗽發作或加劇，常自汗出，易感冒。（3）咳痰清稀，如水或夾有泡沫，痰多易咯或干咳無痰。（4）口淡不渴或渴喜熱飲或欲漱不咽，小便色清，大便自利。（5）舌質淡或舌體胖大有齒痕，或舌質暗淡、苔薄而潤，甚則伸舌欲滴。（6）脈沉或弱，或緩滑，虛而無力，寸脈不及。其中背畏寒為寒飲停聚上焦的特有癥狀。此類患者是理中、甚至附子理中湯的適應證候。

4 濕熱咳嗽不應被忽視

濕熱致咳也是慢性咳嗽的常見證型，《內科學》教材中未作表達，可能把它歸在痰濕咳嗽中。但這種表達是不盡合理的。痰濕咳嗽與濕熱郁肺咳嗽是不同的，應在慢性干咳門中單列門戶[21]。歸納起來濕熱咳嗽具有以下特點：（1）濕熱病具有來緩去遲的特點，濕熱咳嗽也不例外，濕熱相合，如油入面，難以分解，因此濕熱咳嗽病程較長，且反復纏綿難愈，牽延數周或數月甚至更長時間。（2）濕熱咳嗽特點：①咳聲重濁、有痰：如濕邪重則往往痰量較多。②干咳無痰或痰黏難出，有的表現為痙攣性咳嗽。尤其在熱重于濕的病人，此為濕熱相蒸、肺氣郁閉之候，切不可因干咳無痰，就做陰虛論治，舌苔厚膩是辨證的關鍵。③濕熱咳嗽有的表現為陣咳、頻咳，有的表現為晨咳，但也有的表現為晝夜均咳，如薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證，咳嗽晝夜不安。”（3）兼挾證多。可見胸悶，脘痞，咽喉不爽、或痛或癢，咽癢則咳，口干不欲飲，便溏不爽，身體困怠，納呆，午后身熱等癥狀，但也有病人無兼挾癥狀，只表現為慢性咳嗽。（4）舌質紅而苔白厚膩或黃膩[22]。洪廣祥教授[21]指出嗜酸性粒細胞性支氣管炎，臨床表現多見濕熱郁肺證候，應用宣濕透熱方藥可獲較好療效，臨床常用麻黃連翹赤小豆湯加減進行治療。我們在臨床上運用麻黃苡甘湯合止嗽散亦取得了滿意療效。其他如用甘露消毒丹、三仁湯、千金葦莖湯治療咳嗽的也屢見報道[22]。

5 結語

綜上所述，對慢性咳嗽的中醫治療，我們認為以下幾點值得重視：（1）辛溫宣肺至為重要，在溫病學派形成之前，往往以辛溫之劑治療溫病，這是不對的；但今天的情況恰恰相反，多以辛涼（或寒涼）劑治風寒，而畏用辛溫劑，使輕病變重，甚或長期不愈。（2）不能見咳止咳，應特別重視脾胃及腎等臟腑之間的關系，才能提高療效。（3）久咳未必多虛，濕熱邪氣致咳尤其不可濫補。

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編輯：傅如海

R256.11

A

1672-397X（2014）02-0011-03

苗青（1967-），男，醫學碩士，主任醫師，主要從事慢性咳嗽及呼吸疑難病的中醫臨床及科研工作。

張瓊，zhangq810@263.net

2013-09-15