刁軍成運用當歸四逆湯治療原發性痛經經驗

★ 胡文莉 刁軍成 張虹

(1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院 江西 南昌 330006)

痛經是指婦女經行期間或經行前后，出現痙攣性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥，且隨月經周期性發作的病癥，又稱“經行腹痛”[1]。可伴有乏力、頭暈、嘔吐、腹瀉、惡心等癥狀，嚴重時面色發白、出冷汗。癥狀嚴重甚至可影響正常生活、工作和學習。原發性痛經是指檢查后生殖器官無明顯器質性病變的痛經，占痛經90%以上[2]。多見于青春期少女或年輕盆腔無器質性病變的婦女。又稱功能性痛經。刁軍成教授，江西中醫藥大學臨床醫學院院長，全國百名杰出女中醫，國家中醫藥管理局優秀臨床研究人才，從事中醫婦科臨床工作多年，擅長辨證治療婦科疼痛性疾病、月經病、功能性不孕等。

對于原發性痛經，刁軍成教授認為青春期少女因處于生長發育階段多營血不足，血虛不榮于脈中，四肢末梢失去溫養，又普遍貪食冷飲，或經行時受冷淋雨涉水等，使得外受寒邪，氣血陽氣被寒邪所遏，陰陽之氣不相順接，形成血虛寒凝證，寒濕之氣客于沖任二脈，凝滯胞宮發為痛經。主要病機為血虛寒凝，沖任不暢。臨床以經期腹痛、腰痛，遇熱則減，經血有血塊、周期推遲或提前為主癥。

刁軍成教授臨床上常以當歸四逆湯加減治療，用之多效。當歸四逆湯出自于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，由當歸、桂枝、通草、細辛、甘草、白芍、大棗組成，功能溫經散寒、養血通脈，主治手足厥冷、腰股疼痛。方中當歸養血和血，為溫補肝血之要藥，輔以白芍、桂枝養血和營、溫通陽氣、鼓舞血脈，以祛經脈中客居之寒邪。芍藥大棗“酸甘化陰”，甘草合桂枝“辛甘化陽”，使血脈陽氣得充則脈通。白芍配桂枝，調和營衛，內疏厥陰。佐以細辛助桂枝溫通血脈，外溫經脈，內溫臟腑，溫散內外之寒邪。通草通經脈，通暢血脈。重用大棗可防桂枝、細辛辛溫燥烈、耗傷陰血之弊，又助當歸、白芍補益營血。甘草調和諸藥。全方補血而不滯，陽動而不亢，經脈溫通而寒邪自驅。

病案1

鄧某，女，28歲，已婚，孕2產2，2014年4月3日初診。主訴：經期腹痛10年余。平素月經較規則，經行6/27～28天，量中，色偏暗，有小血塊，經期腹痛明顯，D1明顯腹痛3～4h，甚至惡心欲吐，冒冷汗，3～4h后血行則可緩解，伴乏力，經前乳房脹痛。Lmp:3月24日～3月30日。D1痛經明顯，血行則痛輕，白帶尚可。現月經周期第10天，睡眠飲食尚可，大便干，3～4日一行，呈羊屎狀，小便平，唇周易生痘疹。舌質稍紅，苔薄白，脈細弦，尺沉。B超：子宮、雙卵巢未見明顯異常。診斷為原發性痛經。擬方：當歸四逆湯合桃紅四物湯加肉桂、烏藥、蒲黃、五靈脂。藥物組成：桃仁10g，紅花10g，當歸15g，桂枝10g，通草10g，芍藥12g，大棗8枚，細辛3g，炙甘草5g，熟地10g，川芎10g，肉桂3g，蒲黃10g，五靈脂10g，烏藥10g。予7劑，水煎服。復診經期已無腹痛，經色較前變紅，大便已改善，余同前，囑繼服前方2個月經周期，鞏固療效。隨訪無痛經。

按：當歸、熟地、芍藥補營血，使沖脈不虛；桂枝、細辛、肉桂溫通經脈散寒；桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛；烏藥、川芎理氣以助活血之功；通草通其陰陽；大棗、甘草和其營衛。芍藥與甘草相配，亦有解痙緩急止痛之功。

病案2

陳某，女，20歲，2014年4月25日初診。主訴：經行腹痛4～5年余。平素月經尚規則，13歲初潮，經行5/24～28天，行經第一天小腹痛甚，呈陣發性，熱敷可減，劇烈時惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，偶伴發冷、汗出，服止痛藥可緩解，伴腰酸脹，月經量中，色偏暗紅，有血塊，經前偶伴偏頭痛，按揉則舒。Lmp：4月5日至4月10日，行經5天，量中等，伴腹痛。現月經周期第20天，白帶色微黃量中，無異味及瘙癢。納眠可，二便平。舌淡白，苔白稍厚，脈細弦。檢查B超：子宮、雙卵巢未見明顯異常。診斷為痛經，寒凝經脈型。擬方：當歸四逆湯加肉桂、澤蘭、蒲黃、丹參、吳茱萸、生姜。藥物組成：當歸15g，桂枝10g，細辛3g，通草10g，芍藥12g，炙甘草5g、大棗8枚，肉桂3g，澤蘭10g，生蒲黃10g，丹參10g，吳茱萸3g，生姜3片。予7劑，水煎服，每日1劑。經期注意保暖，忌食辛辣生冷。復診：2014年5月12日。Lmp：5月1日～5月6日，患者訴經期腹痛已明顯緩解，無發冷、嘔吐等癥狀，經色較前紅，余同前，擬前方繼續2個月經周期以鞏固療效。隨訪，經期腹痛諸癥悉除。

按：患者經期小腹痛甚，得熱可減，色暗紅，舌淡白，苔白稍厚，脈細弦，辨證為寒凝經脈證。當以溫養血脈，散寒和營為法，予當歸四逆湯加減。當歸、芍藥補血和營；桂枝、細辛加之肉桂、吳茱萸溫經助陽以散寒，暢通血脈以止痛；通草通經脈，以暢行血；大棗助歸、芍調補營血；并配以蒲黃、丹參、澤蘭共助活血祛瘀止痛；生姜溫中止痛止吐；甘草益氣健脾，兼調和諸藥。

刁軍成教授治療原發性痛經，運用當歸四逆湯加減，以溫為主，以通為要，注重溫陽散寒，養血通脈，溫而不燥，補而不滯，有溫養血脈以散寒邪之功，調和營衛以通陽氣之效，尤能活血以通利經脈。

[1]張玉珍．中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002：15.

[2]樂杰．婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008:315.