131I-chTNT聯合射頻消融在中期肝癌的觀察與護理對策

王淑芳，鄭群麗，涂建飛

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131I-chTNT聯合射頻消融在中期肝癌的觀察與護理對策

王淑芳，鄭群麗，涂建飛

目的研究131I-chTNT聯合射頻消融（RFA）治療中期肝癌的護理方法。方法回顧性分析2009年8月—2011年9月間12例原發性肝癌（中期）患者的臨床資料，所有患者均采用RFA聯合131I-chTNT治療，術前給予預防性抗過敏和保護甲狀腺，術后加強放射防護及并發癥的觀察和護理工作。結果本組患者經治療和護理后，腫塊均有縮小，隨訪5～48個月，中位隨訪時間31個月。中位總生存時間43個月，均未發生嚴重并發癥，未出現骨髓抑制及甲狀腺功能損傷病例。結論131I-chTNT聯合RFA治療中期肝癌效果良好，治療中嚴密觀察并發癥，精心的護理能提高患者的生活質量，延長生存期。

肝癌；131I-chTNT單抗；射頻消融術；護理

原發性肝癌（HCC）5年生存率低［1］。臨床必須探索新的治療途徑以提高肝癌病人的生存期。放射免疫治療（radioimmunotherapy，RIT）是國際上新興起的腫瘤治療方法，免疫靶向放療技術綜合了放射治療和靶向治療的優點，以其對腫瘤細胞特異性殺傷、可避免或減少對瘤周正常組織損傷為優點，為肝癌提供了一種新的治療選擇。碘［131I］腫瘤細胞核人鼠嵌合單克隆抗體注射液131I-chTNT就是采用上述靶向放射免疫治療原理。131I-chTNT的治療效果取決于腫瘤組織中變性壞死細胞的多少與分布，而且局部治療的效果優于靜脈滴注。本研究通過回顧性分析2009年8月—2011年9月期間對12例中期肝癌患者實施131I-chTNT聯合RFA治療，取得了很好的效果，現將護理體會報道如下。

1 材料、方法和結果

1.1 臨床資料

收集我:2009年8月—2011年9月診斷為HCC的患者12例。其中男10例，女2例，平均年齡65歲。10例為單發病灶，直徑3.1～7.7 cm（平均5.6 cm），2例病灶為多發，均采用1次消融治療。患者PS評分均為0～2分，未合并其他疾病。實驗室檢查:血常規、肝、腎功能、甲狀腺功能等均正常。

所有患者首先給予肝動脈化療栓塞術，術后3 d至1個月內給予RFA聯合131I-chTNT注射（上海美恩生物有限公司提供），比活度370 mBq/mg，放化純度大于95%，免疫活性大于50%，pH7.0，經無菌、無熱原檢查合格。患者接受的131I-chTNT-1/B劑量為0.35mCi/kg或0.56mCi/kg，總劑量為50～60 mCi。1.2手術方法

RFA術前常規給予預防性鎮痛處理，機器采用美國RITA射頻儀1500型，均采用CT引導下經皮穿刺RFA治療，掃描確定穿刺部位及穿刺角度、方向；給予局部麻醉后引入消融針，一般采用5 cm消融針，對于病灶直徑大于6 cm者，采用7 cm消融針。在消融完成后給予注射131I-chTNT，初期劑量為50 mCi，后期病例為60 mCi，通過射頻針側孔注入，給藥時間約5 min。術后1個月內給予MRI檢查，病灶部分存活者再次消融予以補充達到完全消融。

1.3 治療結果

全組末次隨訪時間2013年6月30日，共隨訪5～48個月，中位隨訪時間31個月。死亡7例，死亡原因均為腫瘤進展。中位生存時間43個月（95%

CI:36～92）。

并發癥情況:①疼痛。所有患者RFA前口服或者皮下注射嗎啡。術后疼痛6例，常規對癥處理后好轉。②發熱。10例，體溫高峰出現在第2～6天，均未給予抗感染處理。③腹腔出血。3例，RFA后出現肝包膜下出血，2例為少量，1例為中等量，給予止血對癥處理后好轉。④氣胸。1例，患者由于病灶靠近膈頂，在穿刺后出現氣胸，給予放置胸腔引流管2 d后氣胸消失。

圓護理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理肝癌患者常有不同程度緊張、焦慮、恐懼心理，尤其是面對新的治療手段，更是增加了恐懼感。介入護理學應用多學科的護理技術從生物、心理、社會、三個層面對接受介入治療的患者以系統化的整體護理幫助患者恢復健康［2］。護士應與患者及其家屬建立良好的溝通交流平臺，給腫瘤患者創造一個溫馨和諧的氛圍，通過舉例、示范等方法消除患者的疑惑，必要時帶患者熟悉介入手術和防護隔離場所，減少患者對治療的恐懼感，增強對治療的信心；其次，向患者講解手術過程、術后注意事項及可能出現的并發癥，尤其是131I腫瘤細胞人鼠嵌合單克隆抗體（唯美生）治療后的相關防護知識、不良反應及處理預案，應用較為通俗的語言，將手術的方法及優勢向患者解釋清楚，增加患者對手術的了解程度，出現不良反應時有心理準備。術前注意加強屏氣訓練，以便更好的配合RFA。

2.1.2 封閉甲狀腺131I-chTNT由于具有放射性，可能對腺體造成損傷，尤其是甲狀腺，嚴重者引起甲狀腺功能減退。治療前3 d開始口服復方碘溶液0.5ml/次，3次/d，直至治療后7 d。復方碘溶液刺激性大，口感苦，可將復方碘溶液與面包、餅干等混合食用。本組有1例患者由于術前告知不清楚，導致在服藥期間停用1 d，事后延長服用時間，復查甲狀腺功能未發現異常。術前告知需明確并強調藥物服用的時間、方法及停藥的時間，以免造成劑量不足。2.1.3防止過敏反應碘［131I］腫瘤細胞核人鼠嵌合單克隆抗體具有免疫效應和藥理效應，可能導致過敏反應。術前須注意詢問患者的過敏史，并在治療前30min靜脈推注地塞米松5mg，異丙嗪25mg肌內注射。本組未出現過敏反應。

2.2 介入治療配合

整個消融過程在CT引導局麻下進行，根據進針入路及患者舒適原則決定體位。術中密切觀察患者反應及生命體征變化，隨時詢問患者的感受，并給予相應對癥處理，如訴疼痛劇烈或心率下降明顯時，立即停止射頻，必要時協助調整針尖的位置。消融完畢后嚴格按照防護程序給予131I-chTNT注射，術畢局部用聚維酮碘消毒穿刺點，壓迫止血后送患者回隔離病房。

2.3 介入術后防護及并發癥護理

2.3.1131I-chTNT的防護及注意事項患者安排在放射防護隔離病房；觀察和護理患者時，醫務人員要注意有效防護。穿著長工作服，戴好手套、帽子和口罩，離開病房時將手套、帽子和口罩脫下并放入病房內的專用廢物桶，并注意加穿鉛衣、鉛圍脖，最大限度地減少射線對醫務人員的損傷；護理的安全工作距離為患者1米，如需對患者進行靜脈注射，可請患者將手臂外伸或在足部注射。李蓓蕾等［3］研究發現131I-chTNT由于屬于生物大分子，不能通過正常的腎基底膜，因此，尿液中100%是131I-chTNT在體內代謝產物之一的游離131I。因此須囑患者多飲水，保持大便通暢，以減少放射性核素在腸道和膀胱的蓄積；患者只能使用病房專用便器或廁所，穿刺處敷料和繃帶紗布按放射性免疫藥物處理。限制家屬探視的時間和距離，建議患者家屬在接觸時要穿隔離鉛衣，戴防護帽、口罩，禁止孕婦、兒童探視。

2.3.2 穿刺道出血RFA針在穿刺過程中損傷血管可導致出血，此外肝硬化患者，凝血功能較差，肝組織彈性差，容易導致消融后出血。本組有3例患者發生出血，主要表現為肝包膜下出血，術后給予加強止血，經積極對癥處理緩解。術后24 h內應注意生命體征的變化，如心率加快、脈搏細速，應提高警惕。注意有無皮下出血，早發現，早處理。如出現腹部緊張、腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，移動性濁音，提示腹腔內出血，及時報告醫師處理。

2.3.3 疼痛主要是RFA引起。術后疼痛主要是腫瘤壞死水腫，肝包膜緊張所致，本組6例患者出現肝區脹痛，程度較輕，護士應密切觀察疼痛的部位、范圍、強度、持續時間，向患者做好解釋工作，說明疼痛的原因及緩解的時間。疼痛較劇烈者，應及時告知醫生。注意腹部體格檢查，排除腹腔內出血及膽囊炎、胰腺炎等并發癥。護士在遵醫囑給予止痛藥物的同時，給予人文關懷，舒緩患者的緊張心理，分散其注意力，配合醫師、做好患者及其家屬工作。

2.3.4 腎衰竭肝癌病灶較大，RFA治療使癌細胞壞死，大量蛋白分解，其產物被吸收入血液后可產生蛋白尿，再加上治療前禁食、術中出汗較多，易發生水和電解質平衡失調，此類并發癥率低。術后護理應密切觀察意識、血壓脈搏、尿量、尿液顏色及性質，記錄出入量，鼓勵患者多飲水，同時術后加強補液。本組未出現腎功能損害病例。

2.3.5 氣胸RFA后可能出現氣胸。部分患者回病房后由于咳嗽導致穿刺通道再次開放而出現氣胸。術后需注意局部皮膚腫脹、捻發音等改變，并注意詢問有無呼吸困難，對于高危患者，術后加強肺部聽診。以便及時診斷。本組1例患者由于病灶靠近膈頂，出現氣胸后給予置管引流2 d后消失。

2.3.6 骨髓抑制全身和局部兩種給藥途徑出現的所有嚴重不良反應（Ⅲ、Ⅳ）均為骨髓抑制，其中以血小板、白細胞降低最為常見。治療前檢查血常規，以確定各種血細胞計數在正常范圍內，如血小板計數＜100×109/L的患者，不予使用，必須要等血小板恢復正常范圍才能使用。所以需關注血小板及白細胞計數，若計數低，則給與升白細胞和升血小板藥物處理，必要時可給與成分輸血。治療后1個月內密切復查血常規，若出現白細胞降低，可按醫囑給葉綠素銅鈉片、利可君等升白處理。做好口腔護理，每次進食后口泰液含漱或者用2.5%碳酸氫鈉口腔護理，病室用電子消毒儀空氣消毒，避免出現繼發感染。本組未出現骨髓抑制情況，所有患者術后未給予預防性抗感染處理。

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，也是死亡率上升速度較快和增長幅度較大的惡性腫瘤之一，我國肝癌的特點是發現時多為中晚期，患者生存質量及預后極差。對于中期肝癌，采用單一治療難以有效控制腫瘤。目前的治療策略是多學科、個體化綜合治療。放射免疫治療綜合了放射治療和靶向治療的優點，131I-chTNT可以特異性地濃聚在壞死組織，這意味著增加腫瘤壞死灶面積的方法有可能提高其靶向作用，可選擇性地殺傷腫瘤組織而對正常組織或正常細胞損傷較小。而治療的效果取決于腫塊內壞死細胞的數量，因此131I-chTNT介導的放射免疫治療作為現有的動脈介入治療及射頻消融、微波消融等治療的輔助治療應該會取得更好的療效。本組的研究表明兩者聯合治療安全可行，療效確定。

［1］帕哈爾丁·白克熱，楊樹法，黃伍奎，等.肝動脈化療栓塞聯合射頻消融術治療30例原發性大肝癌的療效評價［J］.介入放射學雜志，2012，21:322-326.

［2］許秀芳，張秀美，丁玥.不斷總結，深入研究，提高介入護理水平［J］.介入放射學雜志，2011，20:85-86.

［3］李蓓蕾，陳紹亮，徐兆強，等.碘腫瘤細胞核人鼠嵌合單抗肺癌內直接注射后體內的生物學分布［J］.復旦學報:醫學版，2009，36:475-478.

Nursing care for patients w ith m id-stage hepatocellular carcinoma treated w ith131I-chTNT com bined w ith radiofrequency ablation

WANG Shu-fang，ZHENG Qun-li，TU Jian-fei.LishuiMunicipal Central Hospital，Lishui，Zhejiang Province 323000，China

TU Jian-fei，E-mail:jianfei1133@163.com

ObjectiveTo summarize the nursingpoints forpatients with mid-stage hepatocellular carcinoma who are receiving radiofrequency ablation（RFA）combined with131I-chTNT treatment.MethodsThe clinical data of 12patients with mid-stage hepatocellular carcinoma，who were encountered at authors' hospital during theperiod from Aug.2009 to Sep.2011，were retrospectively analyzed.RFA combined with131I-chTNT was carried out in allpatients.Preoperativeprophylactic anti-allergy medication andprotection measure for the thyroid were employed.After the operation strengthened radiationprotection and close observation for complicationswere conducted.The resultswere analyzed.ResultsA fter active treatment andproper nursing，the tumor shrank in allpatients.All thepatients were followed upfor 5-48months with a median follow-uptime of 31 months.The median overall survival time was 43 months.No serious complications such as bone marrow suppression or thyroid dysfunction occurred.ConclusionFor the treatment ofmid-stage hepatocellular carcinoma，131I-chTNT combined with RFA has satisfactory therapeutic effect.Close observation for the occurrence of complications and careful nursing can improve the quality of life andprolong the survival time.（J Intervent Radiol，2014，23:732-734）

hepatocellular carcinoma；131I-chTNT；radiofrequency ablation；nursing care

R735.7

A

1008-794X（2014）-08-0732-03

2013-10-04）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.020

浙江省科技廳社會公益項目（2010C33113）

323000浙江省麗水市中心醫院

涂建飛E-mail:jianfei1133@163.com