子宮切口憩室伴反復陰道大出血介入治療一例并文獻復習

付志剛，張曉磷，余成新，李海濤，韓強，張志剛，譚光喜

·臨床研究Clinical research·

子宮切口憩室伴反復陰道大出血介入治療一例并文獻復習

付志剛，張曉磷，余成新，李海濤，韓強，張志剛，譚光喜

目的探討剖宮產術后子宮切口憩室反復陰道出血的介入診療作用。方法回顧我院1例剖宮產術后子宮切口憩室反復出血的盆腔動脈DSA表現及栓塞治療，并結合文獻復習該病發病原因、影像學表現及治療方法。結果患者因陰道反復出血前后共經歷3次盆腔動脈DSA造影及栓塞治療，短期止血效果肯定。DSA表現為子宮動脈、陰部內動脈參與供血，供血動脈均增粗、扭曲，右側子宮弓狀動脈增粗，左側子宮末梢動脈可見對比劑外溢征象，未見明顯腫瘤染色或動靜脈瘺征象。最后經宮腔鏡證實子宮切口瘢痕內多發小憩室形成，其內可見積血。后經開腹手術切除子宮切口瘢痕組織，隨訪1年未見出血復發。結論子宮切口憩室DSA造影表現不具特征性，介入栓塞治療協同2期外科根治術療效肯定。

剖宮產術；子宮切口憩室；陰道大出血；介入治療

隨著國內剖宮產手術率越來越高，術后并發癥也隨之攀升。有研究報道子宮切口憩室（previouscesarean scar defect，PCSD）與其有關［1-2］。文獻報道，PCSD發病率為6.9%［3］。該病往往導致經期延長、經量增多，少數患者可致陰道大出血。我院1例PCSD伴大出血患者由于起始診斷不清，前后經歷3次介入栓塞止血后仍復發，后經宮腔鏡證實為子宮切口瘢痕內多發小憩室形成，外科切除病變組織后陰道出血停止。本文旨在探討子宮切口憩室的DSA表現及介入栓塞在該病治療中的作用。

1 臨床資料

患者女。平素月經不規律，周期30～40 d，經期時間長達9～15 d，有痛經。在當地行藥物治療癥狀無好轉。近來陰道出血量突然增多，大量凝血塊從陰道涌出，出血量約800ml。逐來我院以“陰道出血原因待查”收入院。曾有剖宮產史。患者一般情況可，體格檢查正常，生命體征基本穩定。因患者陰道出血量大，故未作婦檢。實驗室檢查提示輕度貧血，β-HCG正常，床旁超聲可見宮腔內大量液性暗區，提示宮腔內積血，未發現其他異常。入院后2 d因再次陰道大出血行急癥介入栓塞治療。

第1次DSA表現為雙側子宮動脈增粗、扭曲，右側子宮動脈弓狀動脈分支豐富，分布范圍廣，提示子宮體積增大。左側子宮動脈主干增粗，弓狀動脈略顯增粗。雙側子宮動脈造影均未見異常染色及對比劑外溢征象。然后超選擇性插管至雙側子宮動脈，以直徑350～560μm海綿顆粒進行栓塞，術后造影示子宮動脈主干及分支閉塞。患者術后無不適，出血停止后出院。

術后4個月陰道再發大出血，遂行第2次介入治療。術中造影發現雙側子宮動脈主干較第1次細小，弓狀動脈也相對纖細，原右側子宮動脈分布范圍也縮小。可見左側子宮動脈分支對比劑外溢征象。再次以350～560μm PVA顆粒栓塞末梢血管，然后分別以微彈簧圈1枚栓塞雙側子宮動脈主干。術畢出血停止，患者出院。

第2次栓塞術后3個月，陰道出血仍復發。造影示右側子宮動脈主干閉塞，右側陰部內動脈參與子宮供血。左側子宮動脈復通。后分別插管至責任血管注入350～560μm PVA顆粒進行栓塞。術后陰道出血立即停止，遂行宮腔鏡檢查，發現子宮切口瘢痕內多發小憩室形成，其內可見積血。考慮到介入栓塞不能徹底治愈憩室，仍有復發出血風險，遂開腹行子宮切口瘢痕組織切除。病理診斷:送檢“宮腔診刮物”，鏡下見為血凝塊、黏液、少量分泌期子宮內膜。術后隨訪1年來未見陰道出血復發。

2 討論并文獻復習

PCSD是剖宮產術后罕見的并發癥，于1955年首次報道［4］，是指子宮下段剖宮產術后的子宮切口由于愈合缺陷出現在切口處與宮腔相通的1處或數處凹陷，經血積聚于凹陷內，導致經期延長、經間期陰道流血、性交后出血，甚至不孕、痛經等癥狀，甚至可導致大出血等危及生命［5-7］。由于認識不足，及時診斷相對困難。

PCSD發病原因及可能機制:①剖宮產切口位于子宮下段，宮體邊緣厚于宮頸邊緣，切口兩端收縮強度有差異，厚度和收縮力不同的兩端的復位引起子宮切口憩室形成；②宮腔感染因素；③宮腔壓力因素；④子宮切口局部血運異常；⑤與縫合材料、縫合技術有關［5-9］。

PCSD主要臨床表現為腰痛、月經淋漓不凈和不孕。部分患者可有慢性下腹痛或經期腹痛［10-11］。本例患者憩室雖不大，但較多，有發生大出血的傾向。出血原因可能與以下因素有關［5］:①子宮內膜延伸至憩室內，周期性剝脫至憩室內積血；②憩室開口狹窄，積血排出通而不暢；③憩室內感染；④憩室自分泌作用。本例宮腔鏡證實子宮切口瘢痕內廣泛憩室形成，病理示憩室內可見內膜組織和血凝塊。

PCSD可通過超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡及MRI等輔助檢查診斷。經陰道超聲可大大提高診斷準確率。子宮輸卵管造影可清晰顯示內部結構，表現為突出于宮腔外的囊袋狀結構。MRI空間分辨力高，診斷符合率也較高，但價格昂貴。宮腔鏡除能準確診斷外，還可同時進行治療。

DSA造影表現及介入治療:本例DSA表現為雙側子宮動脈主干及弓狀動脈分支增粗、扭曲，表明憩室合并出血時子宮動脈供血量增多。血管破裂處可見對比劑外溢，未見明顯異常染色、動靜脈瘺及動脈瘤征象，與常見的異位妊娠造影有類似表現［12］。本例栓塞治療效果不佳證明PCSD通過栓塞治療不能達到根治目的，蓋因盆腔內血液循環豐富，在栓塞動脈主干或分支后側支循環選擇性開放，重新給予子宮動脈供血，導致陰道出血復發。

本例先后進行3次DSA造影和介入栓塞術，雖短期止血效果肯定，但仍不能徹底治愈，與診斷不明有關。造成延誤診斷原因有:①PCSD發病隱匿且發病率低，臨床醫師不熟悉而忽視；②影像學檢查不完善，單純DSA難以診斷；③PCSD的DSA表現不典型，影響介入醫師判斷。故首先要認知PCSD發生于剖宮產者；其次伴有反復陰道出血者應完善相關影像學檢查，初步診斷；DSA作為影像學檢查不具有特征性，但介入栓塞后仍出血者應值得懷疑。

總之，PCSD發病率較低，臨床診斷較難，首先應提高此類疾病的認識，超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡及MRI等影像學檢查對診斷該病有一定的價值。DSA造影表現不具特征性，應與異位妊娠鑒別。PCSD的治療方法包括激素治療和外科手術［5-7，13-14］。

［1］Van Horenbeeck A，Temmerman M，Dhont M.Cesarean scar dehiscence and irregular uterine bleeding［J］.Obstet Gynecol，2003，102:1137-1139.

［2］施華芳，黃健.剖宮產術后子宮切口憩室的陰道超聲診斷價值［J］.中國全科醫學，2010，13:2288-2289.

［3］Fabres C，Arriagada P，Fernández C，et al.Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12:25-28.

［4］Keymer E.Dehiscence of old hysterectomy scar［J］.Bol Soc Chil ObstetGinecol，1955，20:87-90.

［5］蘇翠紅.剖宮產子宮切口憩室的診療進展［J］.實用婦產科雜志，2013，29:262-264.

［6］丁景新，陳建亮，張宏偉，等.宮腹腔鏡聯合修補剖宮產術后子宮切口憩室［J］.復旦學報:醫學版，2012，39:506-510.

［7］王馬列，梁潤彩.陰式手術治療剖宮產術后子宮切口憩室53例療效觀察［J］.暨南大學學報:自然科學與醫學版，2013，34:417-420.

［8］Yazicioglu F，Gokdogan A，Kelekci S，et al.Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section:Is it preventable［J］.Eur JObstetGynecol Reprod Biol，2006，124:32-36.

［9］Hayakawa H，Itakura A，Mitsui T，et al.Methodsfor myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography［J］.Acta ObstetGynecol Scand，2006，85:429-434.

［10］Wang CJ，Huang HJ，Chao A，et al.Challenges in the transvaginalmanagement of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect［J］.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2011，154:218-222.

［11］Uppal T，Lanzarone V，Mongelli M.Sonographically detected caesarean section scar defects and menstrual irregularity［J］.J Obstet Gynaecol，2011，31:413-416.

［12］付志剛，李銀萍，李銀，等.介入栓塞術聯合清宮術在治療子宮切口妊娠中的應用價值［J］.放射學實踐，2013，28:200-203.

［13］He M，Chen MH，Xie HZ，et al.Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2011，118:1136-1139.

［14］Luo L，Niu G，Wang Q，etal.Vaginal repair of cesarean section scar diverticula［J］.JMinim Invasive Gynecol，2012，19:454-458.

Interventional therapy of uterine incisional diverticu la due to previous cesarean section associated w ith recurrent vaginal massive hemorrhage:report of one case with literature review

FU Zhi-gang， ZHANG Xiao-lin，YU Chen-xin，LIHai-tao，HAN Qiang，ZHANG Zhi-gang，TAN Guang-xi.Department of Interventional Radiology，Yichang Municipal Central People’s Hospital，the First Clinical Medical College，Three Gorges University，Yichang，Hubei Province 443003，China

ZHANG Xiao-lin，E-mail:zhangxiaolin5800@163.com

ObjectiveTo evaluate the interventional embolization therapy in treating uterine incisional diverticula（i.e.previous cesarean scar defect）due to previous cesarean section associated with recurrent vaginalmassive hemorrhage and to discuss DSA findings of previous cesarean scar defect.MethodsThe clinical data of one patient with uterine incisional diverticula due to previous cesarean section complicated by recurrent vaginal massive hemorrhage were reviewed.The DSA findings and the results of interventional embolization therapy were analyzed.Combined with the medical literature，the mechanism of the disease，imagingmanifestations and the treatmentwere discussed.Resu lts As repeated vaginalmassive hemorrhage the patient underwent 3 times of pelvic artery angiography and embolization therapy，and clinically satisfactory short-term hemostatic effect was achieved.DSA demonstrated that both uterine artery and internal pubic artery participated in the blood supply of the lesions.The feeding arterieswere thickened and tortuous，the right uterine arcuate artery was wider，and the contrast extravasation sign was seen at the left uterine peripheral arteries.No obvious tumor staining or arteriovenous fistula was detected.Hysteroscopic examination revealed thatmultiple tiny diverticula with hematocele developed within the cesarean scar.The uterine incisional scar was surgically removed through laparotomy.During one year follow-up no recurrence of bleeding was observed.ConclusionUterine incisional diverticula have no characteristic DSA manifestations，and interventional embolization therapy with subsequent radical surgery has definite therapeutic effect.（JIntervent Radiol，2014，23:1092-1094）

cesarean section；uterine incisional diverticulum；vaginal massive hemorrhage；interventional therapy

R711.74

B

1008-794X（2014）-12-1092-03

2014-03-25）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.018

443003湖北宜昌三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院介入科

張曉磷E-mail:zhangxiaolin5800@163.com