原發(fā)性肝癌介入治療術中迷走神經反射的防治

徐松，朱林忠，朱旭

·臨床研究Clinical research·

原發(fā)性肝癌介入治療術中迷走神經反射的防治

徐松，朱林忠，朱旭

目的探討原發(fā)性肝癌介入治療中迷走反射發(fā)生的原因，預防及治療方法。方法回顧性分析北京腫瘤醫(yī)院2010年9月—2012年9月原發(fā)性肝癌患者在介入治療中出現(xiàn)迷走反射患者的臨床資料。結果823例原發(fā)性肝癌患者行介入治療過程中出現(xiàn)迷走反射者32例，占3.9%，患者出現(xiàn)胸悶，心率、血壓下降，心電圖表現(xiàn)為各種心律失常，嚴重者發(fā)生昏迷及死亡；迷走反射的出現(xiàn)與患者的基礎狀況、腫瘤部位、動脈的解剖及術者的操作關系密切。結論肝癌介入治療期間，迷走反射可危及患者生命，須充分認識其表現(xiàn)及處置措施，降低迷走反射的嚴重后果。

肝癌；TACE；迷走反射

我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)，經動脈化療灌注栓塞治療（TACE）是治療肝癌的重要手段，部分患者治療期間出現(xiàn)血管迷走神經反射（vasovagal reaction，VVR），表現(xiàn)為血壓降低、心率減慢、面色蒼白、出汗、胸悶、惡心等迷走神經張力增高表現(xiàn)。本文回顧性分析北京腫瘤醫(yī)院自2010年9月—2012年9月期間肝癌患者在接受TACE治療中并發(fā)迷走反射的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

一般資料823例原發(fā)性肝癌患者接受了1 492次TACE治療。其中32例介入治療中出現(xiàn)迷走反射，發(fā)生率3.9%。

1.2 方法

1.2.1肝癌的介入治療

1.2.1.1 術前準備:全部治療在DSA透視下進行操作，患者常規(guī)消毒鋪巾，連接心電監(jiān)護設備，觀察心率、血壓、氧飽和度、心電圖。

1.2.1.2 手術操作:采用Seldinger穿刺法，經股動脈入路置入5 FRH導管，選擇腹腔干、腸系膜上動脈及膈下動脈等血管行血管造影，并以2.2～2.6 F微導管超選情況下根據(jù)腫瘤位置、大小的不同選用碘化油與化療藥物乳劑及微球等栓塞劑對腫瘤實施栓塞治療，并給予化療灌注治療，用藥為奧沙利鉑50～100 mg，5-Fu 1.0～2.5 g。

1.2.2 迷走反射的治療一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、意識障礙，心率低于50次/min、收縮壓低于90 mmHg，或者心率急劇降低20次/min以上，立即停止手術操作，去除誘因，對癥處置:如停止碘化油乳劑推注或停止化療藥物推注，給予止痛、解痙、鎮(zhèn)靜及吸氧治療，并給予適度的心理疏導；輕癥者可自行恢復，部分患者經肝動脈注入2%利多卡因后可緩解；對于心率偏低且不能自然恢復的患者，可用阿托品0.5～1.0mg靜脈推注；血壓下降患者先給予多巴胺20～40mg靜脈推注，隨后以5%葡萄糖氯化鈉注射液250m l注入多巴胺100 mg根據(jù)血壓變化調整輸液速度，必要時給予α受體阻滯劑；監(jiān)測心電圖變化，若發(fā)現(xiàn)心跳驟停、呼吸停止立即進行心肺復蘇，全力投入搶救。

2 結果

本組32例患者經積極治療后，29例順利完成介入治療，術后回病房后持續(xù)心電監(jiān)護，26例未見心率、血壓再次降低，4例心血管癥狀持續(xù)1～2 h后恢復；隨訪期間未見繼發(fā)性心肌梗死及心律失常等后果。1例并發(fā)心肌梗死，1例意識喪失，經積極搶救仍未恢復，最后死亡。

3 討論

迷走反射（vasovagal reaction），又稱血管迷走反射，是由于外周動脈受到刺激，通過迷走神經傳入皮層中樞和下丘腦。患者表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、心率減慢、血壓下降；同時還可有惡心、嘔吐、視力模糊等低灌注表現(xiàn)甚至出現(xiàn)意識喪失等表現(xiàn)。肝癌TACE術中迷走反射一旦出現(xiàn)，發(fā)展迅速，且容易與低血糖反應、疼痛性休克、對比劑過敏反應等相混淆，如處理不當或未及時處理，易造成心、腦、腎等重要臟器缺血而引起一系列并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命。本組肝癌TACE術中32例發(fā)生迷走反射，患者有不同程度的心血管癥狀和心電圖改變。

綜合分析其發(fā)生原因可能與下列因素相關:①解剖學上，肝臟的迷走神經分布密集［1］，且與心臟之間存在心迷走神經機制［2］，心迷走神經節(jié)后纖維末梢釋放的乙酰膽堿作用于心肌細胞膜的M型膽堿能受體，可導致心率減慢，心房肌收縮力減弱、不應期縮短，房室傳導速度減慢。原發(fā)性肝癌TACE治療中肝臟感受器的傳入神經纖維走行于迷走神經或交感神經內常可引起心率減慢和外周血管舒張等效應，引起血壓下降。②與TACE術中肝動脈血流突然阻斷、腫瘤以及肝組織的急性缺血、水腫并發(fā)疼痛，刺激大腦皮層和下丘腦，通過使膽堿能植物神經張力突然增強，引起內臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，即與所謂的過度迷走神經反射有關［3-4］。③肝癌TACE過程中，特別是導管沒有或無法避開膽囊動脈，高濃度的化療藥物及栓塞劑引起膽囊、膽管壁缺血缺氧，刺激迷走神經，形成“膽心綜合征”，導致心率減慢、血壓下降等“迷走神經反射”癥狀［5］。④右膈神經的感覺纖維分布于冠狀韌帶、鐮狀韌帶及附近的肝包膜內［6］。右膈神經也可能是肝臟副交感神經的來源［7］。我們工作中也發(fā)現(xiàn)是位于S7/8的病灶栓塞時更易于出現(xiàn)迷走反射。其次，位于肝包膜下的病灶栓塞時更易引起迷走反射。⑤高齡及精神因素亦是誘發(fā)迷走反射的重要因素，老年患者各系統(tǒng)器官的功能較差，心血管基礎疾病多，并發(fā)迷走反射率高［8］。本組資料顯示，50歲以上患者迷走反射發(fā)生率明顯高于50歲以下的患者，尤其是合并有高血壓、動脈硬化、冠心病、心電圖檢查ST段T波改變者。

3.1 迷走反射的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷

本組患者TACE術中發(fā)生迷走反射者32例（3.9%）。迷走反射術前無特異表現(xiàn)，栓塞治療后患者出現(xiàn)伴有輕度疼痛/不伴有疼痛的不同程度的面色蒼白、出汗、惡心等表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、暈厥甚至休克等癥狀。其中12例僅表現(xiàn)為心率降低，胸悶、心慌，其余20例出現(xiàn)明顯的血壓降低，最低者血壓降至60/35 mmHg，心率降至28次/min。心電圖的表現(xiàn)為ST段壓低，少部分病例為ST段弓背上移，異常Q波。伴隨疼痛者6例，不伴隨疼痛者26例；誘發(fā)心肌梗死1例，死亡1例。

當患者出現(xiàn)心血管癥狀時，需要與低血糖、疼痛性休克和對比劑過敏反應鑒別。

低血糖癥狀出現(xiàn)時靜脈血漿葡萄糖濃度常低于2.8 mmol/L。低血糖發(fā)作時可出現(xiàn)一系列交感神經興奮和中樞神經系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，如虛弱、多汗、心悸、震顫、饑餓感、注意力不集中、視力障礙、意識模糊，甚至抽搐、昏迷。持續(xù)性嚴重低血糖將導致不可逆性腦損害，甚至致死。本組患者術前給予靜脈補充葡萄糖，術中出現(xiàn)反射時立即給予快速血糖測定，以資鑒別。

疼痛性休克主要見于創(chuàng)傷后以疼痛為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白、尿少或根本無尿、口唇肢端發(fā)青。本組患者11例合并輕度疼痛癥狀，不符合疼痛性休克的特點。

對比劑過敏反應主表現(xiàn)為面色潮紅、頭暈、心慌、惡心、皮疹、過敏性休克等。本組患者無皮疹、喉部水腫等表現(xiàn)。

3.2 迷走反射的誘因

本組病例均發(fā)生在對腫瘤進行插管、栓塞治療和動脈內灌注化療藥物過程中。本組病例腫瘤均位于肝臟邊緣；其中8例為巨塊型肝癌，其余為多發(fā)結節(jié)灶。栓塞后10例肝包膜下有碘油沉積（2例為右膈下肝包膜內碘油沉積）；18例肝動脈纖細，6例肝動脈受推壓移位，局限性狹窄，其中8例腫瘤血供不豐富，其余均為血供較為豐富腫瘤；3例在選擇性插管時出現(xiàn)癥狀，其中1例為導絲經肝固有動脈進入肝右動脈受阻時，其“頸部”突入肝左動脈成袢，造成肝左動脈異常擴張，引起反射；栓塞過程中出現(xiàn)迷走反射者28例，單純化療灌注者3例，誤栓膽囊動脈引起迷走反射1例。本組患者均未見血管鑄型等過度栓塞征象，所有患者均未見明顯血管痙攣征象。本組16患者僅在初次接受TACE治療時出現(xiàn)迷走反射，16例在后續(xù)介入治療中出現(xiàn)迷走反射，1例患者在4次介入治療中均出現(xiàn)迷走反射。

本組出現(xiàn)迷走反射的患者除上述高危因素者外，常見的易發(fā)異常反射的操作有:①化療藥物灌注過程中，推注過快，藥物濃度過大，壓力過高；②導絲導管在較細的血管內反折，刺激血管，導絲導管進出靶血管速度過快；③腫瘤在肝臟內的分布是出現(xiàn)迷走反射的重要因素。本組患者中8例為巨塊型肝癌，其余為多發(fā)結節(jié)灶，均有病灶位于肝被膜下，栓塞后10例肝包膜下有碘油沉積（2例為右膈下肝包膜內碘油沉積），經膈下動脈和肝外側支循環(huán)血管栓塞時更易于出現(xiàn)迷走反射；④患者肝動脈纖細、對刺激較為敏感；本組患者中肝動脈纖細的患者更易于出現(xiàn)迷走反射，本組中18例患者肝動脈分支纖細，栓塞使缺血反應加重，迷走神經活性加強，并反饋性地抑制交感神經，導致周圍血管阻力下降、血壓下降及（或）心率減慢。因此，操作應規(guī)范熟練，輕柔細致，進入導管的速度要適度，注射藥物時不宜過猛、過快，同時密切觀察患者反應及監(jiān)護設備。

3.3 對迷走反射的處理

一旦患者發(fā)生迷走神經反射，單純心率明顯減慢時，停止介入操作，觀察1～2 min如無緩解，立即靜脈注射阿托品0.5～1 mg，阻斷迷走神經，1～2min內心率無變化，可再追加0.5～1mg阿托品［9］；血壓明顯下降時，應迅速靜脈推注多巴胺20～40 mg，繼而以250 ml生理鹽水配入多巴胺80～100 mg持續(xù)靜脈滴注，直至血壓穩(wěn)定；嘔吐者可給予甲氧氯普胺10 mg肌內注射等；立即建立靜脈通道，并快速靜脈滴注平衡鹽、代血漿、低分子右旋糖酐等，以擴充血容量，維持有效循環(huán)血容量；同時給予吸氧、積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導致迷走神經反射的其他誘因。如患者出現(xiàn)意識障礙，應立即將患者頭偏向一側，清理呼吸道，防止嘔吐物誤吸，引起窒息；迷走反射藥物預防首選阿托品［10］。一旦確診迷走反射，應及早靜脈給予阿托品，處理越及時癥狀緩解越快、癥狀越輕［11］。阿托品可解除迷走神經對心臟的抑制，能迅速緩解癥狀，使患者恢復正常。若經應用阿托品及快速補液后，血壓仍無明顯回升，則可應用多巴胺靜脈滴（推）注，使血壓恢復正常。另外應注意迅速補充血容量，并注意心功能，停用硝酸酯類針劑等擴血管藥物。術前是否用阿托品抑制迷走反射有2種意見，一種意見堅持術前必須用阿托品，另一種意見認為阿托品不足以抑制迷走反射。后者認為阿托品對心臟的作用主要是改變心率，一般的治療劑量（0.5 mg左右）常出現(xiàn)短暫而不顯著的心率減慢（減少4～8次/ min），其機理是在阻斷外周M膽堿受體之前，先興奮了迷走神經中樞的結果。也可能是直接對心臟或副交感神經節(jié)作用的結果，此時不會影響心排血量；而較大劑量阿托品（1～2 mg）因阻斷迷走神經對心臟竇房結起搏的抑制，而使心跳加速。本組2例既往出現(xiàn)迷走反射的患者術前應用阿托品1 mg，術中仍出現(xiàn)迷走反射，需要進一步觀察阿托品能否預防這一反應。

血管迷走反射是原發(fā)性肝癌TACE術中一種常見的并發(fā)癥，若不及時處理危害極大。術前對病變位置、大小等的全面了解，術中的嚴密觀察，全面監(jiān)測、輕柔細致的操作可有效降低風險；術中醫(yī)護人員需要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及早處理，避免嚴重不良后果，確保患者安全及介入手術順利完成。

［1］張培林.神經解剖學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:143-163.

［2］姚泰，喬健天，朱大年，等.生理學［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:116-123.

［3］李睿，李濤，鄒永光，等.心臟介入治療致血管迷走神經反射的觀察及處理［J］.中國急救醫(yī)學，2001，21:98-99.

［4］Kiat Ang C，Leung DY，Lo S，et al.Effect of local anesthesia and intravenous sedation on pain perception and vasovagal reactions during femoral arterial sheath removal after percutaneous coronary intervention［J］.Int J Cardiol，2007，116:321-326.

［5］儲玉山，朱小慶，黃健，等.原發(fā)性肝癌介入治療中血管迷走神經反射的防治［J］.南通大學學報:醫(yī)學版，2011，31: 357-359.

［6］Natsis K，Paraskevas G，Papaziogas B，et al.“Pes anserinus”of the right phrenic nerve innervating the serous membrane of the liver:a case report（anatomical study）［J］.Morphologie，2004，88:203-205.

［7］閆兵，李澤信，張永久，等.肝臟的神經分布及其功能［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2006，9:135-137.

［8］劉貴英，楊艷.血管介入治療中迷走反射的相關因素與處理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9:90-91.

［9］馬長生，蓋魯粵.介入心臟病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:430.

［10］劉宿，葛衡江，周定蓉.手術麻醉及醫(yī)療操作中迷走反射5例報道［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27:98-99.

［11］莊百溪，于春利，馬魯波，等.周圍動脈疾病介入治療致血管迷走神經反射的探討［J］.介入放射學雜志，2007，16:273-275.

Prevention and treatment of vasovagal reactions occurring during TACE therapy for primary liver cancer

XU Song，ZHU Lin-zhong，ZHU Xu.Department of Radiology，Yunnan Provincial Second People’s Hospital，Kunming，Yunnan Province 650021，China

ZHU Xu，E-mail:zhux387@263.net

ObjectiveTo investigate the causes，prevention and management of vasovagal reactions occurring during transcatheter arterial chemoembolization（TACE）for primary liver cancer.MethodsA total of 823 patients with primary liver cancer，who were admitted to Beijing Cancer Hospital during the period from September 2010 to September 2012 to receive interventional treatment，were enrolled in this study.The clinical data of 32 patients who developed vasovagal reactions during interventional treatment were retrospectively analyzed.ResultsOf the 823 cases with primary liver cancer，32（3.89%）developed vasovagal reactions during the performance of the interventional procedure.The patients complained of chest tightness，and both the heart rate and blood pressure dropped.The electrocardiogram showed various arrhythmias，and coma or death could occur in severe cases.The occurrence of vasovagal reactions was closely related to the patient’s clinical condition，the distribution of the tumor，arterial anatomy and operator’smanipulation.ConclusionDuring the performance of interventional procedure for liver cancer，the occurrence of vasovagal reactions can directly endanger the patient’s life.The clinical physicians should have a full recognition of itsmanifestations and a full knowledge of its treatment so as to reduce the serious consequences of vasovagal reactions.（J Intervent Radiol，2014，23:1077-1080）

liver cancer；transcatheter arterial chemoembolization；vasovagal reaction

R735.7

B

1008-794X（2014）-12-1077-04

2014-05-10）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.014

650021昆明云南省第二人民醫(yī)院放射科（徐松）；北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室（朱林忠、朱旭）

朱旭E-mail:zhux387@263.net